Хвороба і синдром Іценко-Кушинга, гиперкортицизм: симптоми і лікування

Хвороба Іценко – Кушинга – важке хронічне захворювання, яке при відсутності своєчасного лікування може стати причиною летального результату. Смертність при даній патології становить 0,7%.

П’ятирічна виживаність при БИК без проведення лікування становить 50%, але помітно поліпшується навіть якщо проводити тільки паліативне лікування (при двосторонньої адреналектоміі виживання збільшується до 86%). [13]

Первинної профілактики БИК не існує. Вторинна профілактика захворювання спрямована на запобігання рецидиву хвороби.

• 1. Дідів І.І. Клінічна нейроендокринологія. – М .: УП «Принт», 2011. – С. 52.
• 2. Марова Є.І., Арапова С.Д., Біла Ж.Е. та ін. Хвороба Іценко – Кушинга: клініка, діагностика, лікування. – М .: ГЕОТАР-Медіа, 2012. – С. 64.
• 3. Балаболкин М.І., Клебанова Є.М., Кремінська В.М. Диференціальна діагностика та лікування ендокринних захворювань. – М .: МІА, 2008. – 751 с.
• 4. Fagia Y., Spada A. The role of hypothalamus in pituitary neoplasia // J Clin. Endocrinol Metal. – 1995. – №92. – Р. 125-130.
• 5. Дідів І.І., Мельниченко Г.А., Фадєєв В.В. Ендокринологія. – 2-е вид. – М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. – 432 с.
• 6. Дідів І.І., Мельниченко Г.А. Клінічні рекомендації: Хвороба Іценко – Кушинга. – М., 2014. – С. 78.
• 7. Дідів І.І., Мельниченко Г.А .: Хвороба Іценко – Кушинга. – М .: УП Принт, 2011. – 342 с.
• 8. Pivonello R, De Martino MC, Cappabianca P et al. The medical treatment of Cushing’s disease: effectiveness of chronic treatment with the dopamine agonist cabergoline in patients unsuccessfully treated by surgery. – Clinical Endocrinology and Metabolism. 2009 – P. 533.
• 9. Fleseriu M, Biller BMK, Findling JW et al. Mifepristone, a glucocorticoid receptor antagonist, produces clinical and metabolic benefits in patients with Cushing’s Syndrome. – JCEM, 2012. – Р. 2039-2049.
• 10. Ritzel K, Beuschlein F, Mickish A et al. Outcome of bilateral adrenalectomy in Cushing’s syndrome: a systematic review. – JCEM, 2013. – Р. 1470.
• 11. Becker G, Kocher M, Kortmann RD et al. Radiation therapy in the multimodal treatment approach of pituitary adenomas. – Strahlenther Onkol, 2002. – Р. 178-186.
• 12. Дідів І.І., Мельниченко Г.А. Хвороба Іценко – Кушинга. М .: УП Принт, 2012. – С. 64.
• 13. O’Riordain DS, Farley DR, Young WF Jr et al. Long-term outcome of bilateral adrenalectomy in patients with Cushing’s syndrome. Surgery. 1994. – 116: 1088-1093.
• 14. Мачехін Л.В. Роль інкретіновой системи в розвитку синдромальних гіперглікемії, асоційованих з нейроендокринними захворюваннями: дис. к. м. н. «НМІЦ ендокринології» МОЗ України, М., 2017. – С. 74-77ссилка

Причини захворювання гиперкортицизмом, симптоматика і лікування хвороби Іценко-Кушинга

Синтезом кортикоидов в організмі управляє гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система за принципом зворотного зв’язку. Якщо рівень гормонів опускається нижче необхідного, в гіпоталамусі починають вироблятися речовини, що стимулюють вироблення гіпофізом АКТГ.

Зростання кількості адренокортикотропного гормону змушує наднирники посилено виробляти кортикоїди, заповнюючи тим самим їх недолік. Якщо утворюється надлишок гормонів, в результаті дії зворотного зв’язку вироблення гіпофізом АКТГ знижується, внаслідок чого наднирники зменшують вироблення адренокортикоїдів. Так працює здоровий організм.

При різних патологіях системи «гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози» відбувається її збій, в результаті чого кількість кортикоидов в організмі виявляється значно нижче або вище нормальних значень. Це порушує обмінні процеси, призводить до серйозної дисфункції найважливіших систем і органів людини.

Синдром Кушинга – це група захворювань, що виникають в результаті тривалого впливу на організм підвищеної кількості гормонів (кортикостероїдів), що виробляються залозами або прийнятих у вигляді ліків. Щороку на планеті синдромом Кушинга хворіють 10-15 чоловік з 1 млн. Найчастіше він зустрічається у дорослих 20-25 років. Жінки 25-40 років хворіють гиперкортицизмом в 5-8 разів частіше, ніж представники сильної статі.

Етіологія і причини захворювання

• при надмірному продукуванні їх корою наднирників;
• при тривалому прийомі великих доз гормональних ліків, що містять гормони надниркової залози або їх синтетичні аналоги.

Найчастіше до надмірного продукування залозами кортикоидов призводять пухлини в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

1. М ікроаденома гіпофіза – невелике (до 20 мм) злоякісне або доброякісне новоутворення, яке продукуватиме в великих кількостях АКТГ. Ця пухлина відповідальна за більш ніж 80% випадків захворювання гиперкортицизмом.
2. Ектопірованная кортікотропінома . На неї припадає 1-2% випадків хвороби. Пухлина розташовується поза гіпофіза (тому й «ектопірованная»), місцем її локалізації можуть бути легкі, яєчники, передміхурова, вилочкова, підшлункова і щитовидна залози.
3. Кортикостерома (пухлина надниркових залоз) винна в 14-18% випадках хвороби. Вона може бути злоякісної (аденокарцинома) або доброякісною (аденома змішано клітинна або гигантоклеточная).
4. До підвищеного продукування кортикоидов призводить гіперплазія надниркових залоз – збільшення розмірів органа внаслідок зростання кількість його клітин.

До збільшення кількості кортікоідних гормонів можуть призводити деякі захворювання органів і систем, які пов’язані з гіпоталамо-гіпофізарної системою. Алкоголізм, ожиріння і деякі психоневрологічні хвороби. Гвперкортицизм в цьому випадку називають функціональним.

Підвищене вироблення кортикоидов спостерігається іноді при вагітності. Це тимчасовий стан не є хворобою, і пояснюється стресом організму на вагітність, який за принципом зворотного зв’язку викликає підвищення вироблення гіпофізом АКТГ.

Незалежно від того, що послужило причиною гіперсекреції адреностероідов, при синдромі Кушинга спостерігаються такі відхилення в обміні речовин:

1. Підвищений катаболізм . Розпад білків, що входять в м’язові структури (включаючи серцевий м’яз), шкіру, внутрішні тканини. Призводить до атрофії і дистрофії органів і тканин.
2. Порушення обміну жирів . Призводить до ненормально високого відкладенню жирової тканини в одних зонах тіла, і атрофії в інших.
3. Підвищений глікогенез . Викликає стероїдний цукровий діабет.
4. Електролітні розлади . Результатом стає гипернатриемия, гіпокаліємія, зростання артеріального тиску, дистрофія м’язів.
5. Кардіоміопатія . Є наслідком атрофії серцевого м’яза.
6. Зниження імунітету . Призводить до низької резистентності організму до інфекцій.

За ступенем вираженості гиперкортицизм може бути легкою, середньої і важкої форми. За інтенсивністю розвитку – прогресуючим (симптомокомплекс розвивається протягом 0,5-1 року) і поступовим – хвороба розвивається протягом 1 … 10 років.

клінічна картина

Синдром Кушинга має яскраво виражені візуальні симптоми. Основним її проявом є так званий «кушингоїдний» тип будови тіла. Яскраво вираженими симптомами гіперкортицизму, є:

1. Ліпідний обмін .Ожіреніе, що спостерігається у 90% хворих гиперкортицизмом, має специфічність. Жирові тканини локалізуються переважно на спині, грудях, шиї хворого. У зоні шийних хребців утворюється наріст з м’язів і сполучної тканини, що носить назву «горб бізона». У той же час руки і ноги сильно стоншуються.
2. Ізміненія в мішечной системі .Значітельние змін зазнають м’язи. Для них характерні різного ступеня (від часткової до повної) атрофія і міопатія м’язів – розпад м’язової тканини черевного преса ( «жаб’ячий живіт») з утворенням гриж, зменшення сідничних м’язів ( «скошені сідниці»). До особливо тяжких наслідків призводить атрофія серцевого м’яза.
3. Кожне відоізміненіе .Кожа стає блідо-жовтою, тонкої, сухий, тендітною, що лущиться, з зонами пітливості. При незначних ударах виникають синці. Рани загоюються повільно. Явно проглядається судинний малюнок. Відзначається гіперпігментація окремих зон. З’являються висипання у вигляді вугрів і прищів, підшкірні крововиливи. Епітелій особи стає багряним. У зоні плечового пояса на грудях, животі, стегнах, сідницях виникають стрії (розтяжки) від цианотичного до багряного відтінку. Їх ширина сягає іноді 20 мм, довжина – 80 мм.
4. Деструкція кісткової тканини . Гвперкортицизм супроводжується проблемами з кістками, що виявляється симптомами, схожими з остеопорозом. Кістки стоншуються, з неї вимивається кальцій. Порушується утворення кісткового білка. Результатом порушеного метаболізму стає руйнування хрящів, сутулість, кіфосколіоз і сколіоз, найбільш виражені в грудному і поперековому відділах. Значно зменшується зростання. Крихкість кісток призводить до того, що навіть незначна механічне навантаження закінчується іноді важкими переломами. У дітей гиперкортицизм викликає припинення розвитку епіфізарних пластин, що приводить до уповільнення зростання.
5. Серцева недостатність .Нарушается серцева діяльність, виникає кардіоміопатія, в основі якої лежить атрофія серцевого м’яза. Ступінь порушень настільки серйозна, що загрожує летальним результатом. Дисфункція серцевої діяльності проявляє себе аритмією, артеріальною гіпертензією, стенокардією, серцевою недостатністю, ішемією.
6. Порушення в нервовій  системі . Гвперкортицизм серйозно зачіпає ЦНС. Це виражається в розумовій загальмованості, депресії, яка переходить іноді ейфорією, в психозах, порушеннях сну, підвищенні дратівливості, зниження стійкості до стресів. Можливо спроби суїциди.
7. Цукровий діабет . Глікогенез, який не має відношення до патологій підшлункової залози, спостерігається при гиперкортицизме в 10-20% випадках. Перебіг хвороби безпечне, легко компенсується цукрознижувальними засобами та спеціальною дієтою. Іноді спостерігаються набряки в кінцівках, поліурія і ніктурія.
8. Статева система .У жінок відзначається збільшення продукування андрогенів, що призводять до вірилізації, зокрема, до гірсутизму. На грудях, верхній губі, підборідді починають рости волосся. Під дією андрогенів порушується менструальний цикл. Не виключається безпліддя.

У чоловіків надлишок гормонів викликає фемінізацію, зниження або повна відсутність потенції і лібідо. Відзначається атрофування яєчок, гінекомастія.

методи діагностики

Початковий діагноз ставиться на основі фізичних даних і опитування пацієнта. Якщо надмірне надходження стероїдних гормонів з ліками виключено, діагноз встановлюється за допомогою лабораторної та апаратної діагностики.

Аналіз сечі показує рівень екскреції кортизолу. Якщо він в 3-4 рази перевищує нормальні значення, є підстави говорити про синдром Кушинга.

• Загальний і біохімічний аналіз крові при гиперкортицизме показує гипокалиемию, підвищення гемоглобіну і холестерину, цукровий діабет, електролітні порушення.
• КТ, МРТ і ПЕТ-КТ дозволяють виявити пухлини в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи – кортикостером і гіперплазію наднирників, аденому гіпофіза, ектопірованного кортикотропіном.
• За допомогою КТ і рентгенографії встановлюють атрофію кісткової тканини – зниження щільності кісток, множинні переломи, які характерні для гіперкортицизму.

Список необхідних аналізів

При підозрі на гиперкортицизм беруться такі аналізи.

• аналіз на кортизол;
• біохімічний і загальний аналіз крові;
• дослідження сечі;
• аналіз на ТТГ (тиреотропний гормон);
• дослідження крові на глікозильований гемоглобін, так як підвищене значення Hba1c говорить про можливість наявності цукрового діабету, спровокованого синдромом Кушинга;
• дослідження крові на C-пептид, тому що, гиперкортицизм може викликати збільшення концентрації C-пептиду;
• аналіз крові на остеокальцин (маркер остеопорозу), адже при синдромі Кушинга ОК може бути знижений.

способи лікування

При ендогенної (внутрішньої) причини патології призначаються засоби, які блокують стероїдогенез, зокрема, мітотан, аминоглютетимид, кетоконазол, мамоміт.

При виявленні пухлин надниркових залоз або гіпофіза показано хірургічне втручання – видалення новоутворень. Якщо це неможливо, виконується променева терапія, одностороння адреналектомія.

Лікування після резекції наднирників передбачає замісну терапію гормонами.

При необхідності використовують весь комплекс лікувальних заходів – хірургічне, медикаментозне та променеве.

Симптоматичне лікування передбачає прийом коштів, спрямованих на придушення того чи іншого виду симптоматики. Призначаються сечогінні, гіпотензивні, серцеві, седативні препарати, імуномодулятори, антидепресанти, вітамінно-мінеральні комплекси. Компенсується дефіцит мінерального, білкового і вуглеводного обміну.

Профілактика та рекомендації

Профілактика гіперкортицизму передбачає систематичний контроль рівня гормонів в крові. Не рідше одного разу на рік рекомендується проводити рентгенографію турецького сідла.

Для пацієнтів з остеопорозом показаний регулярний прийом мікроелементів і вітамінів, які підвищують щільність кісткової тканини – в основному кальцію і вітаміну Д.

Корисні помірні фізичні навантаження без перевтоми. Здорове харчування і контроль ваги тіла дозволяють уникнути ожиріння, і тим самим знизити ризик захворювання синдромом Кушинга.

Лікування депресій, підтримання в нормі когнітивних здібностей (розгадування кросвордів, заучування віршів, рішення математичних задач) дозволяє підтримувати в нормі мозкову діяльність, в значній мірі впливає на вироблення кортикоидов.

Рекомендуємо інші статті по темі

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм): симптоми, причини і лікування захворювання

Синдром Кушинга (гіперкортицизм) – це тривалий і хронічний вплив на організм хворого надлишкової кількості гормонів кори надниркових залоз, в основному кортизолу. Синдром може бути викликаний як деякими внутрішніми захворюваннями, так і прийомом деяких лікарських препаратів. За статистикою, жінки схильні до цього захворювання набагато частіше, ніж чоловіки (в 10 разів більше), а основна група ризику – це жінки у віці від 25 до 40 років. Через сильний дисбалансу гормонів у хворого відбуваються патологічні зміни в зовнішньому вигляді і біохімічних процесах організму.

Кортизол, який в надлишку виробляється при синдромі Кушинга, в даному випадку можна сміливо назвати гормоном смерті. У великих кількостях кортизол знижує вироблення глюкози, так необхідну для більшості клітин нашого організму, тому через нестачу глюкози деякі функції клітин згасають або зовсім перестають працювати.

Причини розвитку синдрому Кушинга

Є дуже багато причин, які викликають надмірне утворення гормонів кори надниркових залоз. Виділяють три види гіперкортицизму: екзогенний, ендогенний і псевдо-синдром Кушинга. Розберемо кожен з них окремо і ті причини, які найчастіше їх викликають.

екзогенний гиперкортицизм

Однією з найбільш частих причин синдрому Кушинга є передозування або тривале лікування стероїдами (глюкокортикоїдами) іншого якого-небудь захворювання. Найчастіше стероїди застосовуються для лікування астми, ревматоїдного артриту або імуносупресії при пересадці органів.

ендогенний гиперкортицизм

В даному випадку, причиною захворювання вже є внутрішні порушення в роботі організму. Найпоширенішою причиною, приблизно в 70% випадках, розвитку синдрому є хвороба Іценко-Кушинга (не плутати з синдромом Кушинга).

При хворобі Іценко-Кушинга відбувається підвищене вироблення адренокортикотропного гормону гіпофіза (АКТГ), який, в свою чергу, стимулює викид кортизолу з надниркових залоз.

Цей гормон може вироблятися мікроаденомой гіпофіза або ектопірованной кортікотропінома. Ектопірованная злоякісна кортікотропінома може розташовуватися в бронхах, яєчках, яєчниках.

Ще рідше синдром Кушинга виникає при первинному ураженні кори надниркових залоз, наприклад, гіперплазія кори надниркових залоз або злоякісні, доброякісні пухлини кори надниркових залоз.

Псевдо-синдром Кушинга

Іноді ознаки синдрому можуть бути викликані зовсім іншими факторами, але це тільки тимчасове явище і не означає, що у людини істинний гиперкортицизм.

Часті причини розвитку псевдо – синдрому Кушинга – це ожиріння, хронічна алкогольна інтоксикація, вагітність, стрес і депресія, а іноді навіть прийом оральних контрацептивів, які містять суміш естрогенів і прогестерону.

Підвищення рівня кортизолу в крові може статися навіть у грудних дітей, коли в їх організм разом з грудним молоком надходить алкоголь.

Ознаки та симптоми синдрому Кушинга

Швидке збільшення ваги і ожиріння зустрічається у 90% хворих, при чому жир відкладається на обличчі (місяцеподібне, округле обличчя з рум’янцем на щоках), животі, грудях і шиї, а руки і ноги виглядають тонкими.

Атрофія м’язів дуже помітна на плечовому поясі і ногах. Швидке зменшення м’язової маси у хворого супроводжується загальною слабкістю і швидкою стомлюваністю. Разом з ожирінням цей симптом створює великі труднощі для хворих при виконанні будь-яких фізичних навантажень. Іноді виникають больові відчуття під час присідання і підйому.

Дуже часто при гиперкортицизме у хворого можна спостерігати витончення шкірного покриву. Шкіра стає мармурового кольору, сухий і з ділянками локального гіпергідрозу. У хворого не рідко спостерігаються на тілі багряно-синюшні смуги розтягування (Стрий), а так само при будь-якому порушенні цілісності шкіри рани і порізи заживають повільно.

У жінок при синдромі Кушинга дуже часто розвивається гірсутизм (надмірне оволосіння за чоловічим типом). Волосся починають рости на верхній губі, підборідді і грудей.

Все це викликано тим, що кора наднирників починає посилене вироблення чоловічих гормонів – андрогенів.

У жінок крім гірсутизму відбуваються порушення менструального циклу (аменореї), а у чоловіків виникає еректильна дисфункція (імпотенція) і знижується лібідо.

Остеопороз – найпоширеніший симптом (90%), який зустрічається у хворих гиперкортицизмом. Остеопороз спочатку проявляється у вигляді болю в кістках і суглобах, а далі можуть виникнути спонтанні переломи ребер і кінцівок. Якщо хвороба проявляється в дитячому віці, то стає помітне відставання дитини в розвитку зростання.

При синдромі Кушинга нерідко розвивається кардіоміопатія зі змішаним перебігом. Виникає такий стан на тлі артеріальної гіпертензії, електролітнихзрушень або катаболічних ефектів стероїдів на міокард. Виявляються дані порушення у вигляді порушення ритму серця, високий кров’яний тиск, серцева недостатність, яка в більшості випадків призводить до смерті хворого.

Нерідко, приблизно, в 10 – 20% випадків у хворих при гиперкортицизме зустрічається стероїдний цукровий діабет, який можна легко регулювати за допомогою медикаментів (цукрознижувальних препаратів).

З боку нервової системи спостерігаються такі ознаки, як загальмованість, депресія, ейфорія, різні порушення сну і стероїдний психоз.

Лікування при синдромі Кушинга (гиперкортицизме)

Лікування синдрому Кушинга насамперед націлене на те, щоб усунути причину гіперкортицизму і збалансувати гормональний фон в організмі.

Існує три методи лікування: медикаментозний, променева терапія і хірургічне втручання

Головне – вчасно почати лікування, адже за статистикою, якщо не почати лікування в перші п’ять років від початку захворювання, то летальний результат трапляється в 30 – 50% випадків.

Медикаментозний спосіб лікування

При медикаментозної терапії хворому призначаються препарати, що знижують вироблення гормонів в корі надниркових залоз.

Нерідко лікарські препарати призначаються хворому в комплексній терапії або в тому випадку, якщо не допомогли інші методи лікування. Для лікування гіперкортицизму лікар може призначити мітотан, метірапон, трілостан або аминоглютетимид.

В основному, ці препарати призначаються, якщо хірургічна операція виявилася неефективною, або провести її виявляється неможливо.

Променева терапія

Даний метод особливо ефективний, якщо захворювання викликане аденомою гіпофіза. Променева терапія, при впливі на область гіпофіза, змушує його знизити вироблення адренокортикотропного гормону.

Зазвичай променеву терапію проводять разом з медикаментозним або хірургічним лікуванням.

Найчастіше, саме в комбінації з лікарськими препаратами, застосовується даний метод, так як він посилює ефект медикаментозного лікування синдрому Кушинга.

Оперативне втручання

При гипофизарном синдромі Кушинга нерідко застосовується транссфеноїдальна ревізія гіпофіза і висічення аденоми за допомогою мікрохірургічної техніки. Покращення наступають дуже швидко, а ефективність даного способу складає 70 – 80%.

Якщо гиперкортицизм викликаний пухлиною кори надниркових залоз, то проводиться операція з видалення цієї пухлини.

В одиничних випадку, особливо у тяжкохворих людей, видаляють обидва наднирника, через що пацієнтові призначають довічне застосування глюкокортикоїдів як замісна терапія.

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм)

Синдром Іценко-Кушинга – патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. Е. Підвищеного виділення корою наднирників гормону кортизолу або тривалого лікування глюкокортикоїдами.

Слід відрізняти синдром Іценко-Кушинга від хвороби Іценко-Кушинга, під якою розуміють вторинний гиперкортицизм, що розвивається при патології гіпоталамо-гіпофізарної системи. Діагностика синдрому Іценко-Кушинга включає дослідження рівня кортизолу та гіпофізарних гормонів, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ та сцинтиграфію наднирників. Лікування синдрому Іценко-Кушинга залежить від його причини і може полягати у скасуванні глюкокортикоидной терапії, призначення інгібіторів стероїдогенезу, оперативне видалення пухлини надниркових залоз.

Синдром Іценко-Кушинга – патологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок гіперкортицизму, т. Е. Підвищеного виділення корою наднирників гормону кортизолу або тривалого лікування глюкокортикоїдами.

Глюкокортикоїдних гормони беруть участь у регуляції всіх видів обміну речовин і багатьох фізіологічних функцій. Роботу надниркових регулює гіпофіз шляхом секреції АКТГ – адренокортикотропного гормону, активізує синтез кортизолу і кортикостерону.

Діяльністю гіпофіза управляють гормони гіпоталамуса – статини і ліберіни.

Така багатоступенева регуляція необхідна для забезпечення злагодженості функцій організму і обмінних процесів.

Порушення одного з ланок цього ланцюга може викликати гиперсекрецию глюкокортикоїдних гормонів корою наднирників і привести до розвитку синдрому Іценко-Кушинга.

У жінок синдром Іценко-Кушинга зустрічається в 10 разів частіше, ніж у чоловіків, розвиваючись, переважно, у віці 25-40 років.

Розрізняють синдром і хвороба Іценко-Кушинга: остання клінічно проявляється тієї ж симптоматикою, але в її основі лежить первинне ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, а гіперфункція кори надниркових залоз розвивається вдруге. У пацієнтів, які страждають на алкоголізм або важкими депресивними розладами, іноді розвивається псевдо-синдром Іценко-Кушинга.

Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортицизм)

Синдром Іценко-Кушинга – широке поняття, яке включає комплекс різних станів, що характеризуються гиперкортицизмом.

Відповідно до сучасних дослідження в галузі ендокринології більше 80% випадків розвитку синдрому Іценко-Кушинга пов’язано з підвищеною секрецією АКТГ мікроаденомой гіпофіза (хвороба Іценко-Кушинга).

Мікроаденома гіпофіза представляє невелику (не більше 2 см), частіше доброякісну, железистую пухлина, яка продукує адренокортикотропний гормон.

У 14-18% пацієнтів причиною синдрому Іценко-Кушинга є первинне ураження кори надниркових залоз в результаті гиперпластических пухлинних утворень кори надниркових залоз – аденоми, аденоматозу, аденокарциноми.

1-2% захворювання викликається АКТГ- ектопірованного або кортиколиберин-ектопірованного синдромом – пухлиною, секретирующие кортикотропного гормон (кортікотропінома).

АКТГ-ектопірованного синдром може викликатися пухлинами різних органів: легенів, яєчок, яєчників, тимуса, околощитовідних, щитовидної, підшлункової, передміхурової залози.

Частота розвитку лікарського синдром Іценко-Кушинга залежить від правильності застосування глюкокортикоїдів в лікуванні пацієнтів з системними захворюваннями.

Гиперсекреция кортизолу при синдромі Іценко-Кушинга викликає катаболический ефект – розпад білкових структур кісток, м’язів (в тому числі і серцевої), шкіри, внутрішніх органів і т. Д., З часом призводячи до дистрофії і атрофії тканин. Посилення глюкогенеза і всмоктування в кишечнику глюкози викликає розвиток стероїдної форми діабету.

Порушення жирового обміну при синдромі Іценко-Кушинга характеризується надмірним відкладенням жиру на одних ділянках тіла і атрофією на інших з огляду на їх різної чутливості до глюкокортикоїдів.

Вплив надлишкового рівня кортизолу на нирки проявляється електролітними розладами – гіпокаліємією і гіпернатріємією і, як наслідок, підвищенням артеріального тиску і збільшенням дистрофічних процесів в м’язовій тканині.

Найбільшою мірою від гіперкортицизму страждає серцевий м’яз, що проявляється у розвитку кардіоміопатії, серцевої недостатності та аритмій.

Кортизол пригнічує дію на імунітет, викликаючи у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга схильність до інфекцій.

Перебіг синдрому Іценко-Кушинга може бути легкою, середньої і важкої форми; прогресуючим (з розвитком всього симптомокомплексу за 6-12 місяців) або поступовим (з наростанням протягом 2-10 років).

Найхарактернішою ознакою синдрому Іценко-Кушинга є ожиріння, виявляється у пацієнтів більш ніж в 90% випадків. Перерозподіл жиру носить нерівномірний характер, по кушингоїдного типу.

Жирові відкладення спостерігаються на обличчі, шиї, грудях, животі, спині при відносно худих кінцівках ( «колос на глиняних ногах»). Особа стає місяцеподібне, червоно-багряного кольору з ціанотичним відтінком ( «матронізм»).

Відкладення жиру в області VII шийного хребця створює, так званий, «клімактеричний» або «бизоний» горб. При синдромі Іценко-Кушинга ожиріння відрізняє истонченная, майже прозора шкіра на тильних сторонах долонь.

З боку м’язової системи спостерігається атрофія м’язів, зниження тонусу і сили м’язів, що проявляється м’язовою слабкістю (міопатією). Типовими ознаками, які супроводжують синдром Іценко-Кушинга, є «скошені сідниці» (зменшення обсягу стегнових і сідничних м’язів), «жаб’ячий живіт» (гіпотрофія м’язів живота), грижі білої лінії живота.

Шкіра у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга має характерний «мармуровий» відтінок з добре помітним судинним малюнком, схильна до лущення, сухості, перемежовується з ділянками пітливості.

На шкірі плечового пояса, молочних залоз, живота, сідниць і стегон утворюються смуги розтягування шкіри – стрії багряної або цианотичной забарвлення, довжиною від декількох міліметрів до 8 см і шириною до 2 см.

Спостерігаються шкірні висипання (акне), підшкірні крововиливи, судинні зірочки, гіперпігментація окремих ділянок шкіри.

При гиперкортицизме нерідко розвивається витончення і пошкодження кісткової тканини – остеопороз, що веде до сильним хворобливих відчуттів, деформації і переломів кісток, кіфосколіоз та сколіозу, більш виражених в поперековому і грудному відділах хребта. За рахунок компресії хребців пацієнти стають сутулими і менше зростанням. У дітей з синдромом Іценко-Кушинга спостерігається відставання в рості, викликане уповільненням розвитку епіфізарних хрящів.

Порушення з боку серцевого м’яза проявляються в розвитку кардіоміопатії, що супроводжується аритміями (ФП, екстрасистолією), артеріальною гіпертензією і симптомами серцевої недостатності.

Ці грізні ускладнення здатні привести до загибелі пацієнтів.

При синдромі Іценко-Кушинга страждає нервова система, що виражається в її нестабільної роботи: загальмованості, депресіях, ейфорії, стероїдних психозах, суїцидальних спробах.

У 10-20% випадків в ході захворювання розвивається стероїдний цукровий діабет, не пов’язаний з ураженнями підшлункової залози. Протікає такий діабет досить легко, з тривалим нормальним рівнем інсуліну в крові, швидко компенсується індивідуальної дієтою і цукрознижувальними препаратами. Іноді розвиваються полі- і ніктурія, периферичні набряки.

Гиперандрогения у жінок, що супроводжує синдром Іценко-Кушинга, викликає розвиток вірилізації, гірсутизму, гипертрихоза, порушень менструального циклу, аменореї, неплідності. У пацієнтів-чоловіків спостерігаються ознаки фемінізації, атрофія яєчок, зниження потенції і лібідо, гінекомастія.

Хронічне, прогресуючий перебіг синдрому Іценко-Кушинга з наростаючою симптоматикою може призводити до загибелі пацієнтів в результаті ускладнень, несумісних з життям: декомпенсації серцевої діяльності, інсультів, сепсису, важкого пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності, остеопорозу з множинними переломами хребта і ребер.

Невідкладним станом при синдромі Іценко-Кушинга є адреналовий (надниркових) криз, що проявляється порушенням свідомості, артеріальноюгіпотензією, блювотою, болями в животі, гіпоглікемією, гіпонатріємією, гіперкаліємією і метаболічний ацидоз.

В результаті зниження резистентності до інфекцій у пацієнтів з синдромом Іценко-Кушинга нерідко розвиваються фурункульоз, флегмони, нагноїтельниє і грибкові захворювання шкіри.

Розвиток сечокам’яної хвороби пов’язане з остеопорозом кісток і виділенням з сечею надлишку кальцію і фосфатів, що призводять до утворення оксалатних і фосфатних каменів в нирках.

Вагітність у жінок з гиперкортицизмом часто закінчується викиднем або ускладненими пологами.

При підозрі у пацієнта синдрому Іценко-Кушинга на підставі амнестических і фізикальних даних і виключення екзогенного джерела надходження глюкокортикоїдів (в т. Ч. Інгаляційного і внутрішньосуглобового), в першу чергу з’ясовується причина гіперкортицизму. Для цього використовується скринінгові тести:

• визначення екскреції кортизолу в добовій сечі: підвищення кортизолу в 3-4 рази і більше свідчить про достовірність діагнозу синдрому або хвороби Іценко-Кушинга.
• малу дексаметазоновую пробу: в нормі прийом дексаметазону знижує рівень кортизолу більш ніж в половину, а при синдромі Іценко-Кушинга зниження не відбувається.

Диференціальну діагностику між хворобою і синдромом Іценко-Кушинга дозволяє провести велика дексаметазоновая проба. При хворобі Іценко-Кушинга прийом дексаметазону призводить до зменшення концентрації кортизолу більш ніж в 2 рази від початкового; при синдромі зниження кортизолу не відбувається.

У сечі підвищений вміст 11-ОКС (11-оксикетостероїди) і знижено 17-КС. У крові гіпокаліємія, збільшення кількості гемоглобіну, еритроцитів і холестерину.

Щоб з’ясувати причину порушення гіперкортицизму (двостороння гіперплазія надниркових залоз, аденома гіпофіза, кортикостерома) проводиться МРТ або КТ надниркових залоз і гіпофіза, сцинтиграфія наднирників. З метою діагностики ускладнень синдрому Іценко-Кушинга (остеопорозу, компресійних переломів хребців, перелом ребер і т. Д.

) Проводиться рентгенографія і КТ хребта, грудної клітини. Біохімічне дослідження показників крові діагностує електролітні порушення, стероїдний цукровий діабет і ін.

При ятрогенної (лікарської) природі синдрому Іценко-Кушинга необхідна поступова відміна глюкокортикоїдів і заміна їх на інші імунодепресанти. При ендогенної природі гіперкортицизму призначаються препарати, що пригнічують стероїдогенез (аминоглютетимид, мітотан).

При наявності пухлинного ураження надниркових залоз, гіпофіза, легких проводиться хірургічне видалення новоутворень, а при неможливості – одно- або двостороння адреналектомія (видалення наднирника) або променева терапія гіпоталамо-гіпофізарної області. Променеву терапію часто проводять в комбінації з хірургічним або медикаментозним лікуванням для посилення і закріплення ефекту.

Симптоматичне лікування при синдромі Іценко-Кушинга включає застосування гіпотензивних, сечогінних, цукрознижувальних препаратів, серцевих глікозидів, біостимуляторів і імуномодуляторів, антидепресантів або седативних засобів, вітамінотерапію, лікарську терапію остеопорозу. Проводиться компенсація білкового, мінерального і вуглеводного обміну. Післяопераційне лікування пацієнтів з хронічною надниркової недостатністю, які перенесли адреналектомію, полягає в постійній замісної гормональної терапії.

При ігноруванні лікування синдрому Іценко-Кушинга розвиваються незворотні зміни, що призводять до летального результату у 40-50% пацієнтів.

Якщо причиною синдрому з’явилася доброякісна кортикостерома, прогноз задовільний, хоча функції здорового надниркової залози відновлюються тільки у 80% пацієнтів.

При діагностиці злоякісних кортикостером прогноз п’ятирічної виживаності – 20-25% (в середньому 14 місяців). При хронічної надниркової недостатності показана довічна замісна терапія минерало- і глюкокортикоїдами.

В цілому прогноз синдрому Іценко-Кушинга визначається своєчасністю діагностики і лікування, причинами, наявністю і ступенем вираженості ускладнень, можливістю і ефективністю оперативного втручання. Пацієнти з синдромом Іценко-Кушинга знаходяться на динамічному спостереженні у ендокринолога, їм не рекомендуються важкі фізичні навантаження, нічні зміни на виробництві.

Синдром і хвороба Іценко-Кушинга (гіперкортицизм)

Синдром Іценко-Кушинга або гиперкортицизм – стан, викликаний тривалим впливом на організм високого рівня гормонів глюкокортикоїдів, найважливішим з яких є кортизол.

Кортизол виробляється в кірковому шарі надниркових залоз. Головним стимулятором вироблення кортизолу є адренокортікотропнийгормон (АКТГ).

АКТГ продукується в гіпофізі – ендокринної залозі, розташованій в підставі головного мозку.

Вироблення АКТГ стимулюється кортикотропин-рилізинг-гормоном, який виробляється в гіпоталамусі – відділі мозку, що контролює ендокринну систему організму.

Кортизол виконує життєво важливі завдання в організмі. Він допомагає підтримувати артеріальний тиск в серцево-судинній системі, зменшує запальну реакцію імунної системи, врівноважує ефект інсуліну, збільшуючи рівень глюкози в крові, регулює обмін білків, вуглеводів і жирів.

Одна з найважливіших задач кортизолу в тому, щоб допомогти організму реагувати на стрес. З цієї причини жінки в останні 3 місяці вагітності і професійні спортсмени, як правило, мають високі рівні кортизолу.

У людей, які страждають від депресії, алкоголізму, недоїдання і панічних розладів також збільшується рівень кортизолу.

У нормі, коли кількість кортизолу в крові є адекватним, гіпофіз виробляє менше АКТГ. А при зниженні кортизолу в крові вміст АКТГ збільшується, щоб сильніше стимулювати вироблення глюкокортикоїдів наднирковими. Це гарантує, що кількість кортизолу, що продукується в надниркових залозах, досить для задоволення добової потреби організму.

причини гіперкортицизму

Надлишковий вміст кортизолу можливо в наступних випадках:

1. Тривалий прийом глюкокортикоїдних гормонів, таких як преднізолон, дексаметазон, для лікування бронхіальної астми, ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака та інших запальних захворювань, або для придушення імунітету після трансплантації органів – екзогенний (викликаний зовнішнім впливом) гіперкортізізм .2.

Аденома (доброякісна пухлина) гіпофіза – основна причина синдрому Кушинга. Гвперкортицизм, викликаний аденомою гіпофіза, вітчизняні лікарі називають хворобою Іценко-Кушинга , всі інші випадки гіперкортицизму – власне синдромом Іценко-Кушинга.

Аденома гіпофіза виділяє підвищену кількість АКТГ, а АКТГ, в свою чергу, стимулює надлишкову продукцію кортизолу. Ця форма синдрому вражає жінок в п’ять разів частіше, ніж мужчін.3. Синдром ектопічної продукції АКТГ – стан, при якому доброякісні або злоякісні (ракові) пухлини за межами гіпофіза виробляють АКТГ.

Пухлини легенів викликають більше 50% цих випадків. Найбільш поширеними формами АКТГ-продукують пухлин легенів є овсяноклеточний або дрібноклітинний рак ікарціноідние пухлини. Чоловіки страждають в 3 рази частіше, ніж жінки.

Іншими, менш поширеними типами пухлин, які можуть виробляти АКТГ, є Тімом (пухлини вилочкової залози), пухлини підшлункової залози, і рак щитовидної желези.4. Пухлини надниркових залоз . Іноді синдром Кушинга обумовлений патологією, найчастіше пухлиною, наднирників, які виділяють надмірну кількість кортизолу.

У більшості випадків пухлини наднирників доброякісні (аденоми). Адренокортікальная карцинома, або рак надниркових залоз, є найменш поширеною причиною синдрому Кушинга. Карциноми кори надниркових залоз зазвичай викликають дуже високе підвищення рівня гормонів і швидкий розвиток симптомів.

Дуже рідкісною причиною надпочечникового синдрому Кушинга є гіперплазія кори надниркових залоз, тобто патологічне збільшення числа клітин кори. При всіх надниркових формах синдрому Іценко-Кушинга рівень АКТГ в крові поніжен.5. Сімейна форма синдрому Кушинга . Більшість випадків синдрому Кушинга не успадковуються.

Однак дуже рідко причиною даного синдрому є спадкове захворювання – синдром множинної ендокринної неоплазії, тобто схильність до розвитку пухлин з однієї або декількох ендокринних залоз. При цьому захворюванні поряд з пухлиною надниркових залоз можуть бути присутніми пухлини паращитовидних залоз, підшлункової залози і гіпофіза, що виробляють відповідні гормони.

Симптоми синдрому Іценко-Кушинга

Більшість пацієнтів з гиперкортицизмом мають ожиріння. Збільшення у вазі – один з ранніх ознак хвороби. Відкладення жирової клітковини відбувається в основному тулубі, обличчі, шиї. А кінцівки, навпаки, стоншуються.

Синдром Іценко-Кушинга

У дитячому та підлітковому віці, як правило, поряд з ожирінням відзначається уповільнення темпу роста.Очень характерними для гіперкортицизму є шкірні зміни. Шкіра стає тонкою, відзначаються синці, синці, які протягом тривалого часу проходять. Можуть з’являтися широкі пурпурно-рожеві, червоні розтяжки на животі, стегнах, сідницях, руках і грудях.

Стрий при синдромі Іценко-Кушинга

Іноді пацієнти скаржаться на болі спині, ребрах, руках і ногах при русі. Це пояснюється тим, що синдром Кушинга часто призводить до остеопорозу. Остеопороз означає зниження щільності кісток, порушення їх будови, посилення крихкості і зниження міцності, що може призводити до переломів навіть при найменших травмах.

Синдром Іценко-Кушинга супроводжується втомою, м’язовою слабкістю, дратівливістю, занепокоєнням, рідко змінами психіки.

Одним з ранніх симптомів синдрому є підвищення артеріального тиску. Оскільки глюкокортикоїди пригнічують ефект інсуліну, нерідко при гиперкортицизме підвищується вміст цукру в крові, і з’являються симптоми цукрового діабету (спрага, часте, рясне сечовипускання і т.д.).

Жінки зазвичай мають надлишковий ріст волосся на обличчі, шиї, грудей, шкірі живота і стегон. Менструації можуть стати нерегулярними або припинитися. Чоловіки відзначають зниження лібідо.

При виникненні будь-якого їх симптомів гіперкортицизму, а тим більше їх поєднання, необхідно якомога швидше звернутися за медичною допомогою.

Діагностика синдрому Іценко-Кушинга

Завдання першого етапу діагностики – встановити, чи є підвищення рівня кортизолу. Для цього використовують спеціальний тест – визначення кортизолу в добовій сечі.

У сечі пацієнта, зібраної за 24-годинний період, визначається рівень кортизолу. Рівні вище, ніж 50-100 мкг в день для дорослих, підтверджують синдром Кушинга. Верхня межа нормальних значень варіюється в різних лабораторіях, в залежності від використовуваної методики вимірювань.

Після виявлення збільшення рівня кортизолу необхідно виявити точне місце розташування процесу, який призводить до надлишкової продукції кортизолу.

Проба з дексаметазоном допомагає відрізнити пацієнтів з надлишковою продукції АКТГ через аденоми гіпофіза від пацієнтів з ектопічної АКТГ-продукує пухлиною. Пацієнт приймає дексаметазон (синтетичний глюкокортикоїд) всередину кожні 6 годин протягом 4 днів.

За перші 2 дні даються більш низькі дози дексаметазону, в останні 2 дні – вищі. Проводиться добовий збір сечі до введення дексаметазону і далі кожен день тесту. При аденомі гіпофіза рівень кортизолу в сечі знижується, а при ектопічної пухлини поза гіпофіза рівень кортизолу не змінюється.

Для проведення тесту необхідно за один тиждень припинити прийом таких препаратів, як фенітоїн і фенобарбітал.

Депресія, зловживання алкоголем, високий рівень естрогенів, гостре захворювання і стрес можуть призвести до неправильного результату. Тому підготовка до тесту повинна бути ретельною.

Стимуляционная проба з кортикотропин-рилізинг-гормоном . Цей тест допомагає розрізняти пацієнтів з аденомою гіпофіза від пацієнтів синдромом ектопічної продукції АКТГ і кортизол-секретирующие пухлиною надниркових залоз.

Пацієнту вводиться ін’єкція з кортикотропин-рилізинг-гормоном, який змушує гіпофіз виробляти АКТГ. При аденомі гіпофіза рівня АКТГ і кортизолу в крові збільшуються.

Така відповідь дуже рідко спостерігається у пацієнтів з синдромом ектопічної продукції АКТГ і практично ніколи у пацієнтів з кортизолу-секретирующие пухлиною надниркових залоз.

Наступним етапом діагностики є пряма візуалізація ендокринних залоз .

 Найбільш часто використовуються ультразвукове дослідження наднирників, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія гіпофіза, надниркових залоз.

Для встановлення ектопічного вогнища продукції АКТГ застосовують ультразвукове дослідження, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію відповідного органу (частіше грудної клітини, щитовидної, підшлункової залоз).

Лікування синдрому Іценко-Кушинга

Лікування залежить від конкретної причини надлишку кортизолу і може включати хірургічний, променевий методи або медикаментозну терапію. 

Якщо причиною синдрому є тривале застосування глюкокортикоїдних гормонів для лікування іншого захворювання, необхідно поступове зниження дози до мінімальної дози достатньої для контролю цього захворювання.

 Для лікування аденоми гіпофіза найбільш широко використовується хірургічне видалення пухлини, відоме як транссфеноїдальна аденомектомія . Використовуючи спеціальний мікроскоп і дуже тонкі ендоскопічні інструменти, хірург наближається до гіпофіза через ніздрю або отвір, зроблене під верхньою губою, і видаляє аденому.

Успішність операції залежить від кваліфікації хірурга, становить понад 80 відсотків, коли виконується хірургом з великим досвідом роботи.

Після операції продукція АКТГ гіпофізом різко зменшується, і пацієнти отримують замісну терапію глюкокортикоїдами (наприклад, гідрокортизон або преднізолон), зазвичай це потрібно протягом року, далі продукція АКТГ і глюкокортикоїдів відновлюється.

Для пацієнтів, що мають протипоказання до хірургічного втручання можливе проведення променевої терапії . Цей метод займає 6 тижнів, ефективність становить 40-50%.

Недоліком цього методу є отсроченность поліпшення, ефект може настати через кілька місяців або навіть років після проведення опромінення. Однак, поєднання променевої та лікарської терапії мітотаном (Лізодрен) може допомогти прискорити одужання.

Мітотан пригнічує вироблення кортизолу. Лікування тільки мітотаном може бути успішним в 30- 40% випадків.

Існують і інші препарати, що використовуються при гиперкортицизме окремо або в комбінації: аминоглютетимид, метірапон і кетоконазол. Кожен з них має свої побічні ефекти, які лікарі враховую при призначенні терапії для кожного пацієнта індивідуально.

При синдромі ектопічної продукції АКТГ найбільш краща хірургічна операція по видаленню АКТГ- секретирующие пухлини.

У випадках, коли пухлина виявляється на неоперабельний стадії, застосовують адреналектомію – видалення надниркових залоз. Ця операція в деякій мірі полегшує симптоми у даній категорії пацієнтів.

Іноді використовується і медикаментозне лікування (метірапона, аміноглутетимід, Мітотан, Кетоконазол).

При пухлини надниркових залоз хірургічний метод є основою лікування як доброякісних, так і злоякісних пухлин надниркових залоз.

Лікар ендокринолог Файзулін Н.М.