Чим відрізняється кардиальная грижа стравохідного отвору?

При тяжкому перебігу кардіальної грижі можливо випинання органів, розташованих в черевній порожнині, наприклад, петлі кишечника крізь отвір. Дане захворювання спостерігається досить часто і займає третю позицію серед хвороб шлунково-кишкового тракту за поширеністю. Грижа діафрагми серед дітей зустрічається дуже рідко, страждають такою патологією в основному літні люди.

Етіологічний фактор

Грижа діафрагми відбувається за рахунок розширення грижових воріт. Провокуючими факторами розширення є наступні:

• підйом черевного тиску;
• порушення моторики в травному каналі в зоні ризику;
• зниження фіксації основних зв’язок.

Всі ці процеси спостерігаються при старінні організму, в зв’язку з чим відбувається зворотний розвиток всіх органів і тканин. Є деякі патології, при яких спостерігається схильність людини до даного захворювання. Це при ураженні сполучної тканини, наприклад, при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок, геморої, плоскостопості.

• часте порушення стільця (запори і проноси), метеоризм, дисбактеріоз;
• період вагітності;
• онкологічні новоутворення органів черевної порожнини;
• фізичні навантаження на черевний прес у зв’язку із заняттями спортом або важкою фізичною роботою;
• наявність травм живота;
• при обструктивних хворобах легенів і зайвій вазі.

У дітей таке захворювання розвивається внутрішньоутробно через аномальне розвиток органів травлення і зв’язкового апарату.

Анатомічні особливості стравоходу

Стравохід являє собою трубку, що спускається з грудної в черевну порожнину. Спуск проходить через отвір стравоходу в діафрагмі, що складається з м’язових структур.

Норма діаметра отвору досить широка, приблизно 2,5-3 см, так що харчова грудка проходить через нього вільно. М’язи отвору на вдиху скорочуються, збільшуючи вигин стравоходу в зоні переходу.

У черевній області довжина стравоходу становить близько 2 см, потім він під гострим кутом входить у шлунок.

Зв’язки, що підтримують орган і що з’єднують його зі шлунком, діафрагмою, забезпечують його утримання і взаємодію стравоходу з діафрагмою при ковтанні і диханні.

Класифікація гриж стравоходу

Ці патологічні випинання поділяються за різними ознаками. Виділяють морфологічні групи:

1. Нефіксована кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми – в цьому випадку відбувається ковзання грижового мішка крізь отвір у сторону шлунка, нижній стравохідний сфінктер, абдомінальний відділ.
2. Фіксована кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, що виникає вкрай рідко, в цьому випадку відбувається фіксація верхнього відділу шлунка в незміненому фізіологічному положенні, однак спостерігається зміщення нижніх відділів до діафрагмальному отвору. Цей вид випинання часто призводить до того, що ущемляється шлункова область, при цьому виявляються відповідні клінічні ознаки.

Клінічні ознаки кардіальних гриж

Симптоми кардіальної грижі стравохідного отвору діафрагми пов’язані з приєднанням рефлюксу шлунка. Основними ознаками є наступні:

• утруднене проходження харчової грудки по стравохідній трубці;
• відчуття печіння на мові;
• часта і тривала гикавка;
• деякі симптоми, характерні для виразки шлунка і запалення підшлункової залози.

Такі симптоми не дають чіткої картини для постановки діагнозу, тому слід вдаватися до проведення лабораторно-інструментального обстеження.

Хворого турбує печія після прийому їжі, частіше в нічні години, коли він приймає горизонтальне положення тіла, при цьому виникає біль, розташована за грудьми та в правому і лівому підребер’ї.

Своїми проявами грижа стравохідного отвору нагадує ішемічну хворобу серця, при якій болі можуть поширюватися в ліві частини тіла, локалізуються в загруднинному просторі.

Діагностичні критерії

1. Езофагогастрофіброскопія – за допомогою фіброскопа, що вводиться крізь ротову порожнину, оглядається стравохід зі спеціальною лупою на всьому протязі і шлунок з захопленням тонкого кишечника. Ведеться оцінка слизової оболонки органів, її пролабування зі шлунку в стравохід.
2. Використання рентгенологічного обстеження стравоходу і шлунка з контрастною речовиною, частіше з барієвою суспензією. На знімку виявляються чіткі межі грижі, її обсяги, що фіксують елементи і кількість суспензії, яке назад повернулося з шлунку в стравохід (рефлюкс).
3. Вимірювання добової кислотності стравоходу і шлунка, при якому визначається кількість шлункової секреції і викиду з шлунку в стравохід. Лікар-хірург звертає увагу на наявність і тяжкість рефлюкс-езофагіту за загальний час з цифрами рН менше 4 одиниць. Так як ці цифри і інші показники цього методу допомагають у виборі хірургічної тактики лікування пацієнта.

Лікувальні заходи

Найчастіше лікування полягає в усуненні ускладнень, що виникли через грижі, це рефлюкс-езофагіт. Лікування консервативними методами, на жаль, має ефект в період прийому ліків і дотримання певного режиму і харчування. Але як тільки курс лікування закінчується, всі прояви хвороби відновлюються. Справа в тому, що консервативне лікування може лише бути симптоматичним.

Тактику лікування вибирає лікар. Якщо при нефіксованій грижі симптомів ніяких немає, то і лікувати її препаратами не слід, вся увага направлена на дотримання спеціальної дієти.

Хворому необхідно стежити за власною вагою, адже надлишкова маса тіла призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і загострення захворювання. Щоб не було зворотного закиду їжі зі шлунка, рекомендовано спати з піднятим узголів’ям ліжка.

А якщо виникли симптоми, то використовуються такі групи препаратів: прокінетики (Трімедат), антациди (Маалокс, Альмагель).

Народна медицина при випинанні стравоходу

У народній медицині є багато рецептів, рекомендованих використовувати при даному захворюванні. Вони всі мають таку ж характеристику, як і лікарські засоби, впливають тільки симптоматично: знижують кислотність шлунка. Однак на відміну від медикаментів, трав’яні збори можуть давати позитивний ефект тільки в 50% випадків.

Хірургічні методи лікування

• відсутність ефективності від медикаментозного лікування;
• поява ускладнень захворювання;
• величезні розміри грижового мішка і його фіксація в воротах;
• розташування ковзної грижі близько стравоходу, що підвищує ризик утиску;
• зміна будови слизової оболонки органу: слизова стравоходу починає бути схожою на таку тонкої кишки.

Використовуються різні види операцій, спрямовані на видалення грижового мішка методом ушивання стравохідного отвору діафрагми до нормальних розмірів, і створення механізму, який буде перешкоджати зворотному закиду харчової грудки. Хірург залежно від стану пацієнта, розмірів грижі та інших факторів вибирає певну методику проведення операції.

Ускладнення захворювання

Крім вище зазначеного рефлюкс-езофагіту, грижа діафрагми дратує блукаючий нерв, внаслідок чого можуть виникнути коронарні болі у пацієнта, що ведуть до спазму основних коронарних судин серця. Ці зміни призводять до сильного болю в області органу, а також розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, в деяких випадках викликаючи інфаркт міокарда.

До того ж у пацієнта з’являється неприємний симптом – відрижка повітрям або вмістом шлунка. Якщо відрижка хімусом відбувається вночі, то підвищується ризик розвитку аспіраційної пневмонії. Такій відрижці не передує нудота або скоротливі рухи шлунка, механізм її пов’язаний зі скороченням стравоходу.

Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми

Аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми – одне з різновидів грижових утворень. Патологія має значне поширення серед населення і слід за частоті за виразковою хворобою шлунка і холециститами. Найчастіше виявляється у людей похилого віку, тільки 19% припадає на молодий вік.

Назва пов’язана зі зміщенням вмісту грижового мішка вздовж осі стравоходу (аксіально). Лікування в початкових стадіях дозволяє назавжди позбутися від неприємних симптомів, запобігти ускладненням. Важливо, що при грижовому випинанні 1-2 ступеня ознаки захворювання практично відсутні і хвороба виявляється при профілактичному огляді або зверненні до лікаря з іншого приводу.

Трохи про анатомічні структури

Діафрагма людини розташована приблизно на рівні нижнього краю ребер. Це сильна непарна м’яз, що складається з поперечносмугастих волокон. Вона розділяє грудну і черевну порожнини, направлена двома куполами вгору.

Для проходження найважливіших судин, нервових сплетінь і травної трубки утворює 3 головних отвори. Канал для транспорту їжі розташований на рівні 10 хребта. Хід утворений м’язовими пучками, які називаються «медіальними ніжками».

У ньому одночасно йдуть передні блукаючі нерви.

Органам травлення діафрагмальні м’язи надають допомогу в просуванні їжі (м’язове кільце в отворі служить жомом). Крім того, вони:

• підтримують моторику шлунку;
• скорочуючись одночасно з м’язами живота, знижують внутрішньочеревний тиск.

Виконання функцій діафрагми залежить від її тонусу. У шлунку, що безпосередньо прилягає до діафрагми, розрізняють відділи:

• кардіальний – самий верхній, в зоні переходу стравоходу;
• воротар (антральна частина) – є виходом в дванадцятипалу кишку;
• дно – купол над кардіальним відділом;
• тіло – ділянка між кардіальною і привратниковою областю.

Всі частини шлунка розташовані в черевній порожнині.

Грижа утворюється ненормальним співвідношенням шлунка і діафрагми, коли в розширеному проході виявляються нижележачі відділи, здатні проникнути в грудну порожнину.

Механізм утворення грижі

За механізмом розвитку грижі, включаючи аксіальну, можуть бути:

• вродженими – мають значення аномалії плода, недорозвинення медіальних м’язових ніжок діафрагми з порушенням формування замикаючого кільця, виявляються в дитячому віці;
• придбаними.

Вивчення механізму придбаних гриж показало значення в старечому віці:

• атрофічні зміни м’язового кільця;
• опущення діафрагми, що викликає розширення стравохідного отвору;
• розслаблення оточуючих фасцій.

В середньому і молодому віці великого ваги мають:

• підвищений внутрішньочеревний тиск;
• зниження міцності стравохідно-діафрагмальної мембрани, яка фіксує положення кардіального відділу шлунку і стравоходу, її розрив, витончення призводить до проникнення кардії в грудну порожнину.

Анатомо-фізіологічною особливістю ковзаючих гриж є порушення перешкоди для регургітації (зворотного руху їжі).

Стравохідно-шлункове з’єднання нижче діафрагми виглядає у вигляді гострого кута (називається кутом Гіса). Вершина кута утворює складку слизової оболонки, яка виконує роль клапана.

Разом з м’язовим гнітом кардіального відділу він створює механічне перешкоду для процесу регургітації.

Розвиток аксіальної грижі викликає згладжування кута, що призводить до зникнення клапана. Тому виникає шлунково-стравохідний рефлюкс (зворотне надходження вмісту з шлунка).

З огляду на механізм розвитку, до аксіальної грижі можуть привести:

• ожиріння;
• важкий перебіг вагітності;
• травми і поранення;
• підвищені фізичні навантаження;
• тривалий кашель, в тому числі у курців;
• підвищення внутрішньочеревного тиску при хронічних закрепах;
• носіння стягуючого одягу;
• гастрит з рефлюксом;
• вікові зміни;
• оперативне втручання.

Різновиди гриж

Існує багато класифікацій гриж стравохідного отвору (хіатальної). Найбільш поширене практичне виділення трьох видів:

• ковзаючі (аксіальні) – відрізняються обов’язковим переміщенням нижньої частини стравоходу прилеглого відділу шлунка з черевної порожнини в грудну і назад;
• параезофагеальні (навколостравохідні) – крізь діафрагмальне отвір проходять тільки верхні частини шлунка;
• комбіновані – мають ознаки обох видів.

Ковзні грижі розрізняються за здатністю самостійно вправлятися в вертикальному положенні людини:

• на фіксовані – не зміщуються самостійно;
• нефіксовані – при підйомі з горизонтального положення у вертикальне всі випали частини повертаються на місце.

Серед ковзаючих гриж по аномальній рухливості окремих частин стравоходу і шлунка розрізняють:

• пищеводну – в отвір переходить тільки нижня частина стравоходу;
• кардіальну – випадає кардіальний відділ шлунка;
• аксіально-кардіальну – слідом за стравоходом в отвір потрапляє частина кардії;
• кардіо-фундальну – в грудній порожнині виявляються частина зводу і кардіального відділу шлунку.

За класифікацією, запропонованою Б. В. Петровським і Н. Н. Каншиным, в групу додаються в залежності від обсягу переміщеного шлунка:

• субтотальні – в грижовий мішок потрапляє невелика частина органу;
• тотальні грижі – в грижовий отвір виходить весь шлунок.

Одночасно спостерігається вкорочення стравоходу. На аксіальну грижу доводиться до 90% усіх випадків. Найчастіше спостерігається у жінок похилого віку. За механізмом виникнення ковзаючі грижі розрізняють:

• на пульсаційні – в основі патології вікова атрофія м’язів, підвищений внутрішньочеревний тиск при хронічних запорах, ожирінні, вагітності;
• тракційні – пов’язані з рефлекторним підтягуванням стравоходу при деяких захворюваннях (виразкова хвороба, холецистит), скорочуючи, він тягне за собою кардіальний відділ шлунка в грудну порожнину, цей процес проходить функціональну і органічну стадії.

Як визначається ступінь грижового випинання?

Ступінь випинання грижового мішка залежить від переходу в грудну клітку прилеглих частин, виявляється рентгенологічним методом:

• перша – над діафрагмою розміщується лише кінцева частина стравоходу, яка в нормі знаходиться всередині кільця, розмір отвору не дозволяє вдаватися шлунку, часто супроводжує виразковій хворобі, з’являється на тлі гастродуоденіту, дивертикулів кишечника;
• друга – в грудну порожнину переходить абдомінальна частина стравоходу і верхній відділ кардії шлунка;
• третя – в грижовому мішку виявляються як абдомінальна частина стравоходу, так і весь шлунок з його вмістом.

Прогрес захворювання пов’язаний з продовженням впливу причинних факторів. Своєчасне усунення дозволяє обійтися дієтою і консервативними способами терапії.

Зміна положення органів призводить до рефлекторних порушень травного процесу. Найбільш характерними симптомами є:

1. Больовий синдром – головна локалізація по середній лінії в області кута, що з’єднує ребра (епігастрії), загрудинний. Інтенсивність болю різна, часто іррадіюють в плече, спину. Схожі на кардіальний напад.
2. Печія – супроводжує болі, починається після їжі або при рухах (сприяють шлунково-стравохідному рефлюксу). Пацієнти відзначають посилення в лежачому положенні. Стан поліпшується після прийому молока, розчину соди, ходьби.
3. Порушення ковтання (дисфагія) не постійно, відчувається труднощі при ковтанні сухої їжі («застряє клубок»), болі при проходженні їжі по стравоходу, відрижка. Часто пов’язано з супутнім езофагітом. Може тривати кілька років.

Болі провокуються прийомом їжі, фізичним навантаженням.

Рідше виникають:

• слинотеча;
• нудота і блювота;
• тривала гикавка;
• відчуття гіркоти у роті;
• осиплість голосу.

Ускладнення

Найбільш частим ускладненням і проявом ковзаючої грижі стравохідного отвору є рефлюкс-езофагіт, який викликається занедбаністю вгору шлункового вмісту. Крім нього, у пацієнта можливе утворення:

• виразки стравоходу;
• рубцевих змін (стриктур) зі звуженням стравоходу;
• кровотеч з вен грижі;
• укорочення стравоходу;
• стравоходу Барретта (заміщення багатошарового епітеліального покриття з плоских форм епітелію стравоходу одношаровими циліндричними клітинами з шлунка або кишечника), передракові захворювання.

Діагностика

Головні ознаки захворювання визначаються при рентгенологічному дослідженні. Для виявлення аномального розташування кінця стравоходу і шлунка використовують:

• оглядове візуальне рентгенівське дослідження з контрастуванням початкових органів травлення – в даний час застосовується рідко;
• рентгенографію (серію знімків) стравоходу і шлунка.

Хворому виконують знімки в положенні:

• лежачи,
• стоячи,
• на боці,
• в колінно-ліктьовій позі Тренделенбурга.

Рентгенологи враховують, як пряма ознака – явне зміщення в грудну порожнину частини шлунка. До непрямих відносяться:

• порушена форма газового міхура або його відсутність, зміна величини;
• збільшення кута Гіса;
• ознаки рефлюксного закидання вмісту;
• рухи стравоходу, зворотні правильної перистальтики.

Фахівці з УЗД-діагностики вважають за можливе брати участь в обстеженні, картина має відмінності від рентгенологічних ознак (праворуч)

На езофагогастроскопії видно:

• несмикаючіся стінки стравоходу в діафрагмальному ділянці (картина «зяяння кардії»);
• кардіальний відділ розташований вище звичайного за рахунок укорочення стравоходу;
• шлунково-стравохідний рефлюкс;
• вогнища розростання чужорідного епітелію.

Ендоскопія допомагає виявити тяжкість рефлюксного впливу, можливий перехід у новоутворення.

До додаткових методів належать:

• езофагоманометрії,
• сцинтиграфія,
• внутрішньостравохідна рН-метрія.

Проведення загальноклінічного обстеження допомагає виявити ускладнення:

• аналіз калу дозволяє виявити ранні ознаки кровотечі;
• аналіз крові показує анемію, інфікування;
• ЕКГ – обов’язково необхідна для виключення атипової стенокардії.

Диференціальну діагностику завжди проводять:

• з різними видами діафрагмальних гриж;
• рубцеві зміни стравоходу;
• виразкову хворобу;
• злоякісні новоутворення;
• порушення, пов’язані з підвищеним тиском в портальній вені;
• стенокардією;
• жовчнокам’яну хворобу.

Консервативне лікування

Відмова від терапії діафрагмальної грижі різко збільшує ризик виникнення раку в найближчі 5 років. Особливістю тактики при аксіальних грижах діафрагми є відсутність термінових показань до оперативного лікування, що пояснюється клінічним перебігом:

• цей вид гриж не обмежується;
• можна з успіхом лікувати консервативно.

Завданнями консервативного лікування вважаються:

• запобігання шлунково-стравохідному рефлюксу;
• придушення кислотності шлункового соку;
• відновлення порушеної моторики стравоходу і шлунка;
• терапія рефлюкс-езофагіту.

Режим і дієта

Рекомендації лікаря по дієті і режиму пацієнти повинні виконувати постійно. Необхідно виключити підйом вантажів, виконання інтенсивної роботи, носіння тугого одягу, куріння. Спати слід з піднесеним головним кінцем.

Правила харчування залишаються на все життя

Виконання вимог до харчування допомагає знизити прояви симптомів:

• їжа повинна бути щадна в плані механічної обробки (тільки парові страви, протерті, прокручені на м’ясорубці);
• частота годування повинна становити до 6 разів на день, ввечері можна їсти за 4 години до сну;
• неприпустимі гострі, копчені, солоні, смажені страви з жирного м’яса, соуси і приправи (гірчиця, перець, майонез);
• виключається алкоголь, газовані напої, кислі соки, міцну каву і чай.

Медикаменти

З лікарських засобів використовуються:

• препарати, які нормалізують кислотність шлункового соку (Альмагель, Маалокс, Гастал);
• засоби, що регулюють моторику (прокинетики) і впливають на слизові оболонки стравоходу і шлунка (Ганатон, Мотилиум, Тримебутин, Мотілак);
• група інгібіторів протонної помпи (Езомепразол, Омепразол, Пантопразол);
• H2-антигістамінні ліки (Ранітидин);
• з групи вітамінів особливо показані B1, В6, В12;
• при больовому синдромі призначаються нестероїдні препарати (Ібупрофен, Нурофен).

До таблетованих засобів слід ставитися з обережністю. При гострих явищах кращі ін’єкції, оскільки в зв’язку зі змінами слизової всмоктуваність порушена. Крім того, можливий прояв негативної дії ліків.

Коли необхідна хірургія?

Показання для оперативного лікування:

• відсутність результатів ефекту консервативної терапії, збереження у пацієнта вираженої симптоматики;
• випадки важкого рефлюкс-езофагіту з кровотечами, виразками, анемією;
• наявність рубцевого звуження стравоходу;
• при шлунковій герні великих розмірів (субтотальної і тотальної);
• поєднання ковзної грижі з іншими хворобами органів травлення (виразкова, жовчнокам’яна, пухлини).

За відомостями статистики, в хірургічному лікуванні потребують до 20% пацієнтів. Техніки операцій, по суті, спрямовані на зміцнення замикальних функцій шлунка і дефекту м’язів діафрагми.

Найбільш поширена операція фундоплікації по Ниссену. Вона полягає в створенні з дна шлунка додаткової манжети для зміцнення кардіального відділу стравоходу.

Одночасно її фіксують до попередньо підтягнутим ніжок діафрагми. У сучасному варіанті операція виконується лапароскопічним методом.

Різновиди техніки в операціях по Бельсі, по Хіллу, по Аллісон полягають у місці розрізу, підході до зони грижового випинання.

Після хірургічного лікування пацієнт повинен займатися попередженням повторного виникнення грижі. Для цього необхідно:

• скинути зайву вагу;
• займатися гімнастикою;
• стежити за дієтою і режимом харчування;
• лікувати наявні хвороби травного тракту;
• не допускати запорів.

Дотримання здорового режиму і збалансованого харчування допоможе запобігти порушенням травлення і аксіальним грижам.

Що являє собою кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми?

На сьогоднішній день є безліч різних захворювань. Всі їх можна розділити на 2 великі групи: інфекційні і неінфекційні. Останні включають в себе таку патологію, як грижа стравохідного отвору діафрагми.

Відомо, що в нормі грудна і черевна порожнина повідомляються між собою, але при цьому органи з однієї порожнини не переміщаються в іншу. Саме поняття грижі має на увазі вихід вмісту (органу або його частини) в іншу порожнину тіла.

Кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми є дуже частою патологією. Вона відноситься до захворювань органів травної системи.

Цікавим є той факт, що в більшості випадків грижа спостерігається в зрілому і літньому віці. У дітей вона виявляється дуже рідко. Ризик розвитку грижі стравохідного отвору найбільш високий після 40 років.

Якщо порівнювати захворюваність за статевою ознакою, то грижа діагностується в кілька разів частіше у жінок. Грижа стравохідного отвору небезпечна тим, що може тривалий час протікати непомітно для хворого.

Крім того, при тривалому перебігу і неадекватній терапії можуть виникнути серйозні ускладнення, аж до раку. Розглянемо більш докладно, яка етіологія, клініка і лікування даної патології.

Характеристика грижі стравохідного отвору

Кардіальна грижа стравохідного отвору являє собою захворювання, при якому відбувається зміщення органів черевної порожнини (кардіального відділу шлунку, частини кишечника) вгору в грудну порожнину. Грижа стравохідного отвору діафрагми буває вродженою і набутою.

Всі фактори, що привертають, можна умовно розділити на 2 великі групи: ендогенні (внутрішні) і екзогенні (зовнішні). Серед внутрішніх чинників найбільше значення має вроджена патологія. Грижа у дітей виникає саме з цієї причини. При цьому виявляється порок розвитку, який характеризується укороченням довжини стравоходу. У подібній ситуації в ранньому віці проводиться операція.

Серед придбаних факторів велике значення має слабкість зв’язок, які оточують стравохідний отвір.

Важливо, що грижа характерна для осіб астенічної статури (високий зріст і худорляве тіло), а також виявляється у фізично слабких і нетренованих людей. Грижа стравохідного отвору діафрагми може формуватися на тлі таких патологій, як синдром Марфана, плоскостопість, геморой, захворювання вен.

Причиною може стати сильний кашель при респіраторних захворюваннях. В основі цього чинника лежить підвищення тиску всередині черевної порожнини, що сприяє розширенню стравохідного отвору. Параезофагеальна грижа буває фундальна і антральна.

У тому чи іншому випадку причиною її формування може стати патологія органів шлунково-кишкового тракту.

Патогенез в цій ситуації пов’язаний з порушенням моторики органів. Найбільше значення мають такі захворювання, як виразка, гастродуоденіт, холецистит, хронічна форма панкреатиту.

Серед зовнішніх факторів важливу роль у розвитку грижі отвору діафрагми має нераціональне харчування, що є фактором ризику ожиріння і слабкості зв’язкового апарату; травматичні ушкодження черевної порожнини, важка фізична праця.

Необхідно знати, що грижа стравохідного отвору діафрагми може виникати при деяких фізіологічних станах, наприклад, під час виношування дитини.

Клінічні прояви

Приблизно в половині випадків грижа ніяк себе не проявляє. Хворі можуть не пред’являти ніяких скарг. Грижа кардії характеризується наступними клінічними проявами:

• біль
• відрижка
• блювання
• нудота
• печія
• кашель
• гикавка
• порушення функції серцевого м’яза

Не завжди у хворої людини присутні всі перераховані вище симптоми. Грижа здатна викликати больовий синдром. Біль спостерігається в епігастральній ділянці і може розповсюджуватися по всьому протязі стравоходу.

Нерідко біль віддає в плечовий пояс або спину. Грижа стравохідного отвору в ряді випадків здатна викликати біль у грудях, яка нагадує біль при інфаркті або стенокардії.

Велике значення має той факт, що грижа практично завжди поєднується з рефлюксною хворобою.

При ГЕРХ хворий скаржиться на відрижку, яка може бути кислим вмістом або повітрям. Часто людина, перебуваючи в горизонтальному положенні, відригує їжу.

Все це пов’язано з регургітацією (закиданням) їжі в стравохід. Іноді грижа проявляється завзятим кашлем, який виникає частіше в нічний час.

Грижа стравохідного отвору у деяких людей призводить до порушення серцевого ритму.

У випадку, якщо вміст зі шлунка потрапляє в дихальні шляхи, можливі ускладнення, як бронхіальна астма або пневмонія. Нерідко у хворих розвивається дисфагія.

Вона проявляється в скруті ковтання їжі. Важливо, що при несвоєчасному зверненні за медичною допомогою грижа може призвести до раку стравоходу.

Встановлено, що з кожним роком без відповідного лікування підвищується ризик розвитку раку.

Діагностика захворювання

Грижа стравохідного отвору вимагає точної діагностики. Найбільш інформативними є інструментальні методи дослідження, які включають ФГДС, рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, стравоходу.

Може використовуватися гастроскопія. Діагностика передбачає оцінку стану шлункового соку. З цією метою вимірюється кислотність, проводиться гастрокардіомоніторинг.

Специфічним методом підтвердження діагнозу грижі є езофагеальна манометрія.

Вона являє собою дослідження моторики стравоходу (силу м’язових рухів, тип скорочень). Все це дає уявлення про стан стравоходу. Крім того, манометрія оцінює стан дрібних м’язів – сфінктерів.

Вони відіграють велику роль в регулюванні прохідності стравохідного отвору. Щоб виключити пухлину, проводиться біопсія стравоходу. Іноді лікар призначає дослідження калу.

Лікувальні заходи

Грижа стравохідного отвору лікується як консервативно, так і хірургічно. Необхідно пам’ятати, що використання медикаментів дозволяє позбутися від симптомів, але захворювання при цьому залишається.

Після завершення курсу медикаментозної терапії симптоми можуть знову з’явитися через деякий час. Консервативне лікування включає використання антацидних засобів, таких як «Альмагель», «Маалокс». Важливими є блокатори гістамінових рецепторів, блокатори протонного насоса ( «Омепразол»).

На цій картинці зображені таблетки для лікування шлунку

Хворий повинен стежити за вагою, дотримуватися спокій і дієти.

Показанням до оперативного лікування є наявність ускладнень, відсутність ефекту від консервативного лікування, дисплазія стравоходу, утиск грижі, грижа стравохідного отвору великого розміру.

Таким чином, діафрагмальна грижа є серйозним захворюванням, яке здатне призвести до ускладнень. Найоптимальніший варіант – профілактика даного захворювання, оскільки консервативна терапія повинна здійснюватися довічно.

Грижа стравохідного отвору діафрагми ГПОД: причини, симптоми

Грижа стравохідного отвору діафрагми – це хронічна патологія травної системи, для якої характерно зміщення частини шлунка в грудну порожнину через діафрагмальне отвір стравоходу.

Причин розвитку ГПОД безліч, симптоми важко відрізнити від інших захворювань, лікування може бути консервативним або хірургічним. Найчастіше більшість з них мають безсимптомний перебіг і виявляються випадково при сторонньому обстеженні.

Діафрагмальна грижа стравоходу може спостерігатися як у дітей, так і у дорослих. Імовірність виникнення патології зростає з віком.

Види грижі

Грижі стравохідного отвору зустрічаються в багатьох формах і залежать від розташування та стану діафрагми. Вони можуть бути фіксованими і нефіксованими, вродженими чи набутими. У класифікації виділяють наступні види гриж, заснованих на анатомічних особливостях:

• змінна – її утворення відбувається внаслідок зсуву частини шлунка в грудну порожнину і подальшого вільного повернення його назад в черевну порожнину;
• аксіальна – формування патологічного утворення відбувається внаслідок випинання нижньої області стравоходу і частини шлунка, які виявляються в грудній клітці; цей вид грижі зустрічається найчастіше;
• кардіальна грижа – характеризується випинанням у діафрагмальне отвір кардіального відділу шлунку разом з частиною кишечника в грудну порожнину;
• параезофагеальна грижа – діагностується рідше, ніж інші види; особливістю є відсутність можливості повернення в нормальне анатомічне положення частини нижнього відділу шлунка і кишечника, які внаслідок випинання через діафрагмальне отвір виявилися в грудній клітці.

Грижові освіти стравохідного отвору діафрагми поділяються на 2 основні типи:

• фіксована грижа – випинання шлунка, яке відбулося через діафрагмальне отвір у грудну клітку, де і фіксується, але зісковзування назад не відбувається;
• нефіксована або змінна грижа – характеризується проникненням у грудну клітку через отвір у діафрагмі і зворотним поверненням на своє місце частини шлунка – зазвичай це відбувається при зміні положення тіла.

Вроджені ГПОД у дітей

Вроджені грижі стравохідного отвору у дітей є наслідком аномального розвитку плода в ранньому періоді вагітності, коли відбувається закладка органів і систем майбутнього малюка. Грає роль і неправильний розвиток органів травної системи. У дітей вроджені грижі спостерігаються у 3 формах:

• стравохідний отвір діафрагми;
• власне грижа діафрагми;
• передня грижа.

Час появи симптоматики захворювання і тяжкість перебігу патологічного процесу залежить від величини дефекту. Передня грижа найчастіше дає про себе знати в початковому шкільному періоді дитини і рідко у новонароджених у перші місяці життя.

Вроджені грижі спостерігаються у 2 видів:

• істинні – протікають в більш легкій формі, так як сама грижа укладена в капсулу, тобто має грижовий мішок і є не дуже рухливим утворенням;
• помилкові – протікають з важкими клінічними проявами, оскільки грижа не має капсули і є рухомою, вільно проникаючи в грудну клітку; грижове утворення здавлює серце, легені, середостіння, що призводить до порушення їх функцій; переміщення помилкової грижі може виникнути ще у внутрішньоутробний період розвитку дитини, при народженні таких дітей їх загальний стан відрізняється тяжкістю, і може бути летальний кінець, якщо допомога не надається вчасно.

Грижа стравохідного отвору діафрагми: види, код за МКХ-10, ознаки та лікування

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) – патологія, яка виникає на тлі неправильного функціонування шлунково-кишкової системи.

Код захворювання за міжнародною системою К44.9. Вона утворюється при зміщенні органів, розташованих під діафрагмою, у грудну порожнину. Які бувають грижі? Як лікувати подібні проблеми травного тракту? Про це поговоримо трохи нижче.

Класифікація

Виділяють фіксовані та нефіксовані форми, вроджені чи набуті. Розглянемо всі існуючі різновиди даного захворювання.

Змінна грижа стравохідного отвору діафрагми

Їх утворення відбувається через зсув внутрішнього органу (шлунка), одна стінка якого виступає в якості грижового мішка.

Їх поява може бути викликано безліччю провокуючих чинників:

• малорухливий спосіб життя;
• ожиріння;
• шкідливі звички;
• важка фізична праця;
• захворювання опорно-рухового апарату;
• вікові зміни або схильність;
• підвищення внутрішньочеревного тиску.

Подібні відхилення можуть виявлятися у дітей до року, але частіше за все вік пацієнтів вже перевищує 30-річну позначку. Через ослаблені м’язи діафрагми органи можуть переміщатися навіть при зміні положення тіла.

аксіальна

Аксіальна ГПОД виявляється у більше 80% випадків. Це патологія, яка характеризується випинанням нижньої частини трубки стравоходу та пересуванням частини шлунка в отвір у діафрагмі.

Найчастіше захворювання діагностується у вікових представниць жіночої статі. Може виникнути на тлі вагітності, пологів або інших станів, при яких підвищується внутрішньочеревне тиск.

Також причинами можуть стати й багато інших порушень у функціонуванні шлунково-кишкового тракту.

кардіальна

Кардіальні грижі також виявляються зміщенням органів. У цьому випадку відбувається випинання в діафрагмально отвір кардіальної частини шлунка, а також верхнього відділу кишечника в грудину порожнину.

Як і інші різновиди подібних захворювань, кардіальна може бути вродженою чи набутою.

Вроджена – виникла на тлі патології розвитку внутрішніх органів, придбана – з’явилася через вплив зовнішніх факторів.

параезофагеальні

В результаті частина шлунка може бути обмеженою, що може призвести до серйозних ускладнень.

З часом переміститися в грудну порожнину може весь шлунок. Оперативне лікування призначається у разі пересування 65% шлунка вище діафрагмального отвору.

фіксована

Фіксованими вважають грижі, при яких відбувається випинання верхньої частини шлунка в область грудної клітини. У цьому випадку зворотне їх зісковзування неможливе.

Усунутий орган постійно перебуває в новому місці та може приносити масу незручностей. Ущемлені грижі підлягають обов’язковому оперативному втручанню.

нефіксована

Нефіксованими є ковзаючі та аксіальні грижі. Їх можна вважати хронічним захворюванням, оскільки відбувається постійна міграція нижнього відрізка стравоходу та частини шлунка через отвір у діафрагмі.

Цей різновид вважається менш складним, але в будь-якому випадку вимагає лікарського втручання та негайного лікування.

Причини виникнення

ГПОД виявляються приблизно у 6-7% дорослого населення, причому половина з них – люди похилого віку, у яких уже почали розвиватися атрофічні та дистрофічні процеси.

Грижі виникають на тлі ослаблення м’язового апарату діафрагмального отвору та втрати його еластичності. Такі зміни можуть статися під впливом багатьох чинників.

1. Причиною грижі можуть стати анатомічні особливості, що виникли у внутрішньоутробний період розвитку.
2. Виникнення патології може бути обумовлено слабкістю сполучних тканин, але тоді у пацієнтів діагностують і інші види гриж (пахові, пупкові тощо).
3. Грижа може з’явитися при порушенні перистальтики трубки стравоходу або її укорочення на тлі таких захворювань, як виразкова хвороба, езофагіт і гастродуоденіт.

Однак найпоширенішою причиною виникнення ГПОД є різке підвищення внутрішньочеревного тиску. Воно може статися на тлі:

• рясного газоутворення;
• що не зупиняється блювоти;
• водянки;
• виникнення новоутворень;
• травмування черевної порожнини;
• вагітності;
• ожиріння;
• сильного кашлю;
• важких фізичних навантажень.

симптоми

Всі наявні симптоми характерні й для інших захворювань шлунково-кишкового тракту.

Виявлення ГПОД можливе тільки при проведенні інструментальної діагностики.

Основним симптомом є печія. Вона проявляється після вживання деяких продуктів. Відчуття печіння може мучити в лежачому положенні та дуже часто в нічний час. Виникає печія після закидання частини вмісту шлунка в стравохідну трубку.

Ще однією ознакою грижі може бути гикавка. Утворений грижовий мішок може дратувати діафрагмальний нерв. На цьому тлі виникає тривала і болісна гикавка.

Перебіг ГПОД часто супроводжується відрижкою. Її викликає повітря, що потрапило в шлунок разом із їжею, і виходить з зусиллям. У нормі такого бути не повинно. Неприємні відчуття також може викликати дуже холодна або гаряча їжа.

ступені

Існує 3 ступені грижі діафрагмального отвору. Залежно від ступеня вираженості поділяють:

• 1 ступінь. Над діафрагмою розташовується абдомінальний відділ, кардіо шлунка – на рівні діафрагми. Шлунок злегка піднятий.
• 2 ступінь. В грудну порожнину випинається абдомінальний відділ, частина шлунка знаходиться в самому отворі діафрагми.
• 3 ступінь. Важка форма, при якій над діафрагмою знаходиться абдомінальна частина стравоходу, вся кардия та велика частина шлунка.

діагностика

Виявити велику грижу діафрагмального отвору можна при рентгенологічному дослідженні.

Більш дрібні у початковій формі визначаються при ендоскопічному дослідженні. Також показано проведення езофагоманометрії та комп’ютерної томографії органів черевної порожнини.

ендоскопічні ознаки

В процесі проведення ендоскопії виявляється зсув шлунково-стравохідної лінії вище діафрагми. Кардіо повністю змикається, слизова шлунка втягнута в стравохід.

Відзначається наявність грижової порожнини. Додатково при діагностиці визначаються ознаки рефлюкс-езофагіту, виразкової хвороби.

На фото зображена діагностика з виявленням ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми.

У момент процедури також проводиться ендоскопічна біопсія слизової. Цей момент дуже важливий для виключення доброякісних або злоякісних утворень.

Як лікувати?

Усунення грижі найчастіше проводиться хірургічним шляхом, але іноді допомагає й консервативний спосіб лікування.

Терапія неускладнених гриж включає повну відмову від шкідливих звичок (алкоголь, куріння), нормалізацію денного розпорядку та дотримання суворої дієти, прописаної лікарем.

Можуть бути призначені препарати, що знижують вироблення соляної кислоти, шлункового соку. Необхідні кошти, які покращують травлення та захищають слизову від негативного впливу.

Операція не проводиться, якщо грижа пацієнта не турбує. Однак необхідно постійно спостерігатися у лікаря, щоб не упустити момент початку ускладнень.

Операція з видалення

Необхідність оперативного втручання виникає, коли:

• діагностована ГПОД 3 ступеня або легша, але не усувається медикаментами;
• є великі освіти, що заважають проходженню харчової грудки;
• існує ризик защемлення;
• діагностована хвороба Барретта;
• якщо зафіксувалася в районі грижових воріт.

При хірургічному лікуванні пацієнту підбирають одну з існуючих технік, залежно від типу грижі.

Це може бути ушивання отвору в діафрагмі, формування нового або зміцнення старого клапана між стравохідною трубкою та діафрагмою. Іноді потрібне створення так званої «муфти» стравоходу зі стінок шлунка.

Операція проводиться двома способами. Раніше часто використовуваний – відкритий метод із розрізом на животі. Він більш травматичний і загрожує великими ускладненнями. Лапароскопія – сучасна техніка, яка виконується за допомогою невеликих розрізів, із застосуванням високотехнологічного обладнання.

Дієта після операції

Дієтичний стіл, який призначається після оперативного втручання з приводу грижі, сильно не відрізняється від інших дієт.

У перший день дозволено невелику кількість води (не більше 300 мл). На наступну добу дозволено трохи рідкої їжі. Це може бути низькокалорійний суп або розбавлена каша.

Далі в раціон поступово додають їжу м’якої консистенції, яка зможе без труднощів проходити по стравоходу.

Заборонено занадто холодна або гаряча їжа. Нормальна температура страв – температура тіла. Набряк, що спостерігається після операції, може ускладнити просування їжі, якщо температура буде занадто висока.

Відгуки

Ефективність хірургічного втручання при грижі стравохідного отвору діафрагми досягає близько 95%. Покращення помітні вже на наступний день після операції.

Скарги практично мінімальні і завжди пов’язані з післяопераційним набряком манжети навколо стравохідної трубки. Він може викликати труднощі з проходженням їжі.

Пацієнти, що пройшли цю процедуру, через 2-3 місяці обмежувальної дієти повертаються до нормального способу життя.

Вартість

У різних регіонах України ціна лапароскопічного втручання варіюється від 7 до 40 тисяч гривень. Вартість операції зазвичай залежить від складності процедури та тяжкості встановленого діагнозу.

Лікування народними засобами

• При печії приймають відвар з лляних насіння, також допомагає сік зі свіжої моркви або картоплі.
• Справитися з відрижкою допоможе настій на квітках горобини, сік з журавлини з медом і соком алое.
• А при здутті врятує ромашковий чай або відвар насіння кмину.

Меню харчування

Дієта, що призначається при грижі діафрагмального отвору, має кілька тонкощів. Лікарі рекомендують включити в меню:

• вчорашні хлібобулочні вироби;
• слизові круп’яні супи;
• продукти кисломолочної кухні;
• розваристі каші;
• пропарені котлети (з м’яса або риби);
• масла рослинні і тваринні в невеликій кількості.

Категорично заборонено вживати:

• бобові;
• капусту (всі види);
• кислі фрукти і овочі;
• смажені продукти;
• гострі, мариновані страви;
• алкоголь.

Вправи

Величезну допомогу при діагностованій ГПОД надає лікувальна фізкультура. Вона включає в себе спеціальну дихальну гімнастику, а також комплекс вправ, спрямований на зміцнення м’язів очеревини.

Найбільш ефективними вважаються кілька вправ:

1. У положенні лежачи на боці зробити максимальний вдих, випинаючи при цьому живіт. Далі роблять видих, одночасно розслабляючи м’язи очеревини, однак, не втягуючи їх. На першому етапі досить виконати комплекс 4 рази протягом 10 хвилин. Через кілька днів завдання ускладнюють, починаючи на видиху добре втягувати живіт.
2. Також при грижі добре виконувати нахили в сторони як при знаходженні стоячи, так і сидячи на колінах. Регулярне і правильне виконання допоможе зміцнити м’язовий корсет всього за місяць.
3. Прогулянки на свіжому повітрі також допомагають налагодити правильне дихання і оздоровити організм.

Чим небезпечна ГПОД?

Небезпека ГПОД полягає в основному в попаданні кислого середовища шлунка в стравохідну трубку. Тут під впливом агресивного середовища відбувається виразка слизової з утворенням рубців і зміною тканин. Це може призвести до розвитку виразкової хвороби або перфорації трубки стравоходу.

Ще одним небезпечним ускладненням вважається защемлення стравоходу. При цьому порушується ковтальна функція, виникає больовий синдром. Такі серйозні порушення можуть навіть призвести до летального результату.

Прогноз і профілактика

При своєчасній діагностиці і правильно призначеному лікуванні значне поліпшення стану пацієнтів відбувається в 80% випадків. Рецидиви з’являються дуже рідко, особливо якщо дотримується режим харчування.