Операція грижі стравоходу і харчового отвору діафрагми (ГПОД)

Існує багато станів, при яких потрібна операція грижі стравоходу – одне з них. Крім того, у багатьох випадках операція з видалення грижі стравоходу є єдиним ефективним методом вирішення проблеми.

Хірургічне втручання швидко усуне грижу і забезпечить нормальну роботу органів. Про показання, протипоказання до нього, види, особливості процедури, можливі ускладнення і способи їх уникнення читайте в цій статті.

Грижа стравоходу: операція і її суть

Операція грижі стравоходу – не найпростіше за виконанням. Але й захворювання не з легких. Йдеться про ситуації, коли через деформацію м’язових пучків діафрагми отвір стравоходу розширюється, і органи очеревини піднімаються вгору – у грудну порожнину. Людину при цьому мучать печія, розлади травлення, відрижка, відчуття грудки в горлі та інші неприємні симптоми.

За допомогою хірургічного втручання органи повертаються на свої місця – відновлюється «анатомічна справедливість».

Операція з видалення грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) може проводитися відкритим або закритим способом. Перший варіант більш травматичний.

Передбачає довгі розрізи на грудній клітці або передній стінці очеревини. Має тривалий термін реабілітації, а ризик ускладнень досить високий. Останнім часом лікарі все рідше вдаються до нього.

Закрите втручання носить назву лапароскопія грижі стравоходу, ціна на яку може бути трохи вище, але результат краще. Такий спосіб не передбачає надрізів.

Доступ до оперованої зони забезпечується за рахунок проколів, зроблених лазерним скальпелем. Травматизм тут мінімальний, період відновлення значно коротший.

Таким чином, коли потрібна при діагнозі грижа стравоходу операція, лапароскопія – оптимальний вибір.

Що стосується безпосередніх методик вирішення проблеми, то їх існує кілька: Ниссен, Аллісон, Онопрієв, БЕЛС, Тоупе. Деякі з них можуть бути тільки відкритими або закритими, інші передбачають обидва способи доступу.

Видалення грижі стравоходу за Ниссеном – з другої категорії. Це сама часто застосовується сьогодні методика. Реалізують її в основному шляхом лапароскопії.

Показання і протипоказання до оперативного втручання

Хірургічне втручання вважається оптимальним при лікуванні грижі стравоходу. Хоча в деяких ситуаціях пацієнти мають вибір: різати або боротися медикаментозно. Операція з видалення грижі стравоходу виконується обов’язково при наявності наступних показань:

• консервативне лікування не приносить результату;
• відкрилося кровотеча;
• грижа є ковзною (високий ризик утиску);
• вона дуже велика, супроводжується рефлюкс-езофагітом, транспортування їжі по шлунково-кишковому тракту серйозно порушене;
• чиниться тиск зміщених органів на серце;
• слизова стравоходу піддалася процесу дисплазії;
• розвивається хвороба Баррета;
• в грижових «воротах» сталося защемлення шлунка.

Операція грижі стравохідного отвору діафрагми не проводиться:

• вагітним жінкам;
• в період загострення хронічних хвороб;
• при активізувалися інфекціях;
• онкологічним хворим;
• пацієнтам, які страждають захворюваннями крові (зокрема, порушенням згортання);
• особам, що переживають рецидив після вже перенесених втручань за допомогою абдомінального або торакального доступу;
• в ситуаціях, коли нижню частину стравоходу неможливо вивести в очеревину.

Підготовка до операції

В ході підготовки до оперативного втручання пацієнту необхідно пройти комплексне обстеження.

Йому роблять рентген органів очеревини, визначають рівень кислотності шлункового соку, проводять манометрію стравоходу.

В обов’язковому порядку здаються аналізи сечі і крові. Пацієнт проходить обстеження у терапевта, кардіолога, ендокринолога. Проводиться консультація з анестезіологом.

Хід лапароскопічного втручання за Ниссеном

Отже, якщо при грижі стравоходу необхідно провести лапароскопічну операцію, здійснюючи її за методом Ниссена, хірург робить чотири-п’ять проколів у передній стінці очеревини. Це необхідно для введення ендоскопічних інструментів. Далі в черевну порожнину подається вуглекислий газ, який розширює її стінки (щоб у хірурга було де «розвернутися»).

Діафрагма опускається сюди і вшивається. Навколо дистального (нижнього) відділу стравоходу обертаються і закріплюються стінки шлунка. Формується так звана манжета, яку пришивають до ніжки діафрагми.

Всі зміщені органи повертаються хірургом на свої місця (з грудної порожнини в очеревину). Коли анатомічний порядок наведений, інструменти витягуються. Місця проколів зашиваються. Вся процедура займає півтора-два години. Проводиться під загальною анестезією.

Реабілітація та можливі ускладнення

ГПОД, відгуки про яку це підтверджують, усуває назавжди в переважній більшості випадків. Ризик рецидиву складає всього 3%. При лапароскопії пацієнт вже на наступний день може пити і вставати з ліжка, а додому його виписують на другу-третю добу. Через 14-21 день повністю відновлюється працездатність.

У перший тиждень дозволяється тільки рідка їжа. При ГПОД операція вимагає дотримання спеціальної дієти протягом двох місяців після процедури. Нові продукти вводяться поступово. Спочатку тверда їжа виключена. Повертатися до звичного режиму харчування можна лише з дозволу лікаря.

Щоб при діагнозі грижа стравоходу, операція, ціна якої залежить від клініки, дала максимальний результат, важливо не допускати після неї:

• переїдання;
• здуття кишечника;
• запорів;
• сильного кашлю;
• серйозних фізичних навантажень;
• носіння тісного одягу, тугих поясів.

Ускладнення, зазвичай, якщо з’являються, то на ранньому етапі відновлення. Можуть розійтися шви, відкритися кровотеча, початися запалення внаслідок попадання в рану інфекції. Іноді у пацієнтів змінюється голос, стаючи більш сиплим; порушується процес ковтання. Найстрашнішим негативним наслідком може стати рак стравоходу.

Відгуки реальних пацієнтів

В даний час актуальні запити «грижа стравохідного отвору діафрагми операція відгуки», «грижа стравоходу операція лапароскопія ціна», «грижа стравоходу операція відгуки» або «грижа стравоходу операція ціна лапароскопія». Зазвичай лапароскопія проходить добре. Про це свідчать численні відгуки після операції на грижі стравоходу реальних пацієнтів. Так, Тетяна розповідає:

– Два роки моя мама намагалася жити з грижею. Але в підсумку та досягла великих розмірів, а симптоми мучили все сильніше, і довелося оперувати. У лікарні пробула тиждень. Пила знеболююче, але особливо не скаржилася. Зараз пройшло вже півтора місяці. Ознаки грижі зникли. Правда, дієта найжорстокіша …

Світлана операцію по Ниссену перенесла всього 13 днів тому. Вона говорить:

– У мене була аксіальна грижа другого ступеня, що супроводжується рефлюкс-езофагітом і ерозивним гастритом. Тут вже одними медикаментами не обійтися.

Взагалі, при грижі стравоходу операція-лапароскопія ціна має немаленьку, але мені робили за полісом. Заплатити довелося трохи. Вже через 9 днів я вийшла на роботу. Минуло майже два тижні. Відчуваю себе нормально.

Вся їжа – тільки через блендер. І раціон розписаний доктором на найближчі півроку.

При діагнозі грижа стравохідного отвору діафрагми операція вартість дійсно для багатьох має істотне значення. У клініках Києва вона коливається приблизно від 90 до 135 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян. Але жителі столиці та області можуть скористатися страховкою.

Види операцій при грижі стравохідного отвору діафрагми

Як її розпізнати? Консервативна терапія Чи ефективні народні засоби? Хірургічне лікування Операції при наявності супутніх хвороб Постопераційний період Можливі ускладнення Дієта і харчування до і після операції

Як її розпізнати?

Найбільш часто виникають симптомами грижі стравохідного отвору є:

• Болі – найтиповіший ознака патології. Вони бувають пекучими, виникають в надчеревній, загрудинній області, іноді – в лівому підребер’ї, значно посилюються при русі, фізичних навантаженнях, нахилах.
• Болісна, тривала печія – виникає і після прийому їжі, і натщесерце, посилюючись при знаходженні в положенні лежачи і при нахилі вперед.
• Відрижка кислим, гірким, повітрям, а також зригування, нерідко на тлі больового синдрому.
• Дуже характерно утруднене ковтання, відчуття застряглого в горлі грудки, біль під час процесу ковтання. Спроби проковтнути їжу можуть супроводжуватися наростанням больового синдрому, виникненням почуттів дискомфорту за грудиною, що переростає в болі розпираючого характеру, нерідко іррадіюючи в ліве плече, лопатку (як при стенокардії).
• З’являються відчуття печіння, незадоволеність вдихом, нестача повітря.
• В окремих випадках може без жодних причин підвищуватися артеріальний тиск.
• У нічний час відзначаються сильні напади кашлю, що супроводжуються задухою, підвищене слиновиділення.
• Може з’явитися осиплість голосу.

Консервативна терапія

Консервативні способи лікування гриж діафрагми майже повністю аналогічні лікуванню рефлюкс-езофагіту. Єдиним очікуваним результатом при їх застосуванні є усунення симптомів. Під час прийому призначених препаратів, дотримання дієти і інших лікарських приписів вдається домогтися досить задовільного стану.

Відразу після припинення курсу лікування вся клінічна картина (болі, майже постійна відрижка і тривала печія) відновлюється.

Сьогодні консервативна терапія (вона проводиться лікарем-гастроентерологом) призначається тільки пацієнтам з нефіксованими стравохідними грижами невеликих розмірів.

При виборі такого способу лікування хворий повинен мати на увазі, що прийом ліків триватиме все життя. Дія пропонованих медикаментів направлено на пом’якшення симптоматики і попередження розвитку рефлюкс-езофагіту.

Можливі наслідки відмови від лікування

Поява пухлини в цьому випадку обумовлено розвитком метаплазії діафрагмального епітелію внаслідок тривалого впливу шлункового соку.

Іншим грізним ускладненням є рак шлунка. При постійному прийомі препаратів для зниження рівня кислотності шлункового соку (квамател, омез, ранітидин) через 5 років після початку хвороби ризик появи новоутворення в шлунку зростає приблизно в 4 рази, через 12 років – майже в 6 разів.

Рак розвивається внаслідок порушення кишкової моторики, що приводить до потрапляння вмісту петель тонкого кишечника з жовчю в шлункову камеру, що призводить до метаплазії шлункового епітелію.

Іншими можливими ускладненнями грижі є:

• пептична стравохідна виразка;
• ерозивний або виразковий рефлюкс-езофагіт;
• кровотеча зі стравоходу (може мати хронічний або гострий характер);
• пептична стриктура стравоходу;
• проникнення слизової шлунка в стравохід;
• перфорація стравоходу;
• утиск діафрагмальної грижі.

Чи ефективні народні засоби?

Саме ці короткі періоди ремісії сприймаються хворими і їх близькими як лікування. Для позбавлення від грижі стравохідного отвору народна медицина рекомендує:

• відвар кори молодих гілок, жолудів і листя дуба;
• відвар червоних великих квіток черевичка;
• настій на основі листя і трави костяниці кам’яної;
• відвар перстачу гусячої.

Ефект від їх прийому аналогічний результату, що отримується при строгому дотриманні лікарських рекомендацій щодо корекції способу життя – таких, як:

• відмова від куріння;
• зниження ваги;
• зменшення кількості спожитої їжі;
• відмова від спиртних напоїв;
• різке обмеження кількості вживаного шоколаду, кави, цитрусових.

Пропоновані народними цілителями засоби мають таку ж дію, як і рекомендовані медикаменти: нейтралізують шлунковий сік або знижують його кислотність. При виборі народних методів слід врахувати, що в порівнянні з медикаментами їх ефективність значно нижча, до того ж настої і відвари не сприяють корекції стану зв’язкового апарату діафрагми, стравоходу і шлунка.

Хірургічне лікування

Метою хірургічного втручання є відновлення природних анатомічних співвідношень в області стравоходу, діафрагмального отвору, шлунка.

В яких випадках показані оперативні методи лікування?

Основними показаннями до проведення операції з видалення грижі є:

• неефективність консервативної терапії;
• наявність грижі великих розмірів;
• фіксація випинання в грижових воротах;
• розвиток ускладнень (кровотечі, анемії, езофагіту, ерозії або виразки стравоходу);
• навколостравоходна (параезофагеальна) грижа ковзного типу – при її наявності значно зростає ймовірність обмеження;
• некомпетентність (дисплазія) слизової стравоходу, внаслідок якої вона набуває будови слизової оболонки тонкого кишечника.

Основні види хірургічного лікування

Метою всіх застосовуваних у сучасній медицині методик є створення особливого антирефлюксного механізму для запобігання проникнення вмісту шлунку в стравохід.

У більшості випадків використовується фундоплікація по Ниссену. Вперше таку антирефлюксну операцію провів Рудольф Ніссен понад півстоліття тому.

Її суть полягає у формуванні муфти на основі верхньої частини шлунка за допомогою обороту 5-сантиметрової манжетки на 360 градусів навколо нижньої ділянки стравоходу. Наявність такої манжетки перешкоджає поверненню вмісту шлунка назад у стравохід, завдяки чому можна уникнути розвитку езофагіту.

Операція фундоплікації також призводить до відновлення анатомічної будови нижнього сфінктера стравоходу. Крім того, відновлюється і його функціональний стан:

• підвищується тонус;
• скорочується кількість випадків тимчасового розслаблення внаслідок розтягування шлункової камери;
• стимулюється її моторика;
• поліпшується процес випорожнення.

Запропонована Ніссеном фундоплікація зі своїми модифікаціями і наразі є “золотим стандартом” в області антирефлюксної хірургії.

Операція грижі стравохідного отвору по Ниссену виконується двома способами:

1. відкритим;
2. лапароскопічним.

Треба зауважити, що вона має два значні недоліки:

1. У разі фіксованої грижі, яка існує тривалий час, класичний варіант фундопластики значно погіршує якість життя пацієнтів.

Проблема полягає в наступному: хронічний перебіг запального процесу (рефлюкс-езофагіт) призводить до вкорочення стравоходу більш ніж на 1/3 довжини і його повного розташування в грудній клітці. З цієї причини манжетка формується не навколо стравоходу, а навколо шлунка.

Результатом стає формування в області кардії абсолютного клапана і втрата хворим одного з найважливіших захисних механізмів шлунка: процесу відрижки. При вживанні газованих напоїв, газообразуючих продуктів шлунок не може за допомогою кардії позбутися газів, що виділяються, які, накопичуючись, приводять до його роздування.

Відчуття дискомфорту, тяжкості, болісні відчуття в шлунку з’являються і в результаті переїдання.

2. Другим мінусом класичної фундопластики є висока ймовірність виникнення рецидивів, оскільки метод не передбачає моменту фіксації створеної манжетки. Внаслідок цього через певний час манжетка зісковзує, і хвороба повертається. Найчастіше рецидиви спостерігаються через один або два роки після операції по Ниссену.

Лапароскопічні методи

Під час операції хірург має можливість бачити на моніторі збільшене зображення: забезпечується прекрасна візуалізація всіх – навіть надтонких – анатомічних утворень в оперується: блукаючого нерва, фасційного простору, шлункових судин. В результаті значно підвищується якість проведених маніпуляцій, а ймовірність травмування істотно знижується.

Суть операції

Під час хірургічного втручання проводиться виділення стравоходу і верхньої частини шлунка з спайок з подальшим зведенням в черевну порожнину до досягнення анатомічно коректного рівня.

Після цього здійснюється крурорафія, суть якої полягає в зменшенні діаметра стравохідного отвору до відповідних норм. Потім проводиться фундоплікація, в ході якої на основі шлункової стінки створюється манжетка, наявність якої запобігає потраплянню вмісту шлунку в стравохід.

Відмінними характеристиками новітніх лапароскопічних технік є:

• дбайливе оперування;
• відновлення природної анатомії верхньої частини черевної порожнини;
• виконання нормально функціонуючого шлунково-стравохідного клапана, завдяки чому після операції пацієнт може не приймати медикаменти і вести нормальне життя.

У багатьох сучасних клініках використовується апарат Liga Sure для дозованого введення в експлуатацію електротермічного лигування тканин. Перевагою його застосування є можливість “заварювати” судини без пошкодження навколишніх тканин.

Замість традиційної фундоплікації використовується метод Тоупе (Toupet) на 270 градусів, завдяки чому гарантується фізіологічне функціонування сфінктера в післяопераційний період зі збереженням природних захисних механізмів відрижки і блювотного рефлексу (про їх необхідність було сказано раніше).

Удосконалення техніки лапароскопічного способу лікування грижі стравоходу призвело до різкого зниження кількості рецидивів: ймовірність повтору хвороби через рік складає 2%, через 5 років – 3,5%.

Операція Esophyx (відповідно до методики NOTES)

В Україні цей спосіб почали застосовувати з 2010 року. Чрезпросвітна операція, або усунення грижі стравоходу за методикою Esophyx передбачає оперування за допомогою природних отворів організму – NOTES.

Під час втручання на передній черевній стінці взагалі не робиться проколів. Суть методики полягає у введенні через рот в просвіт стравоходу спеціального апарату Esophyx, за допомогою якого формується новий кут шлунка і “манжетка” шлунково-стравохідного переходу. Весь процес ретельно контролюється гнучким ендоскопом.

Так грижа стравохідного діафрагмального отвори усувається без жодних розрізів в області живота.

Незалежно від конкретного способу оперативного лікування його ефективність в значній мірі визначається досвідом і кваліфікацією хірурга.

В якості висновку слід зазначити, що сучасна медицина пропонує безліч інших способів лікування грижі отвору діафрагми, але по суті лікарі не задоволені результатами і розробляють нові методи. При цьому головний акцент робиться не на процесі ушивання грижових воріт, а на відновленні повноцінності клапанної функції області стравохідно-шлункового переходу.

Операції при наявності супутніх хвороб

Грижі стравохідного отвору нерідко супроводжуються виразкою дванадцятипалої кишки і жовчнокам’яною хворобою, наявність яких також вимагає хірургічного втручання.

У такій ситуації лапароскопічні методи є ідеальним способом лікування і дають можливість одночасного виконання поєднаних (симультанних) операцій з приводу різних патологій з залученням ряду органів, розташованих в черевній порожнині:

• жовчного міхура;
• фатерової соска;
• шлунка;
• діафрагми.

Високий рівень кваліфікації оперує фахівця дозволяє знизити кількість ускладнень до мінімуму, а тривалість операції збільшується всього на півгодини або 40 хвилин.

Під час поєднаного втручання лапароскопічним доступом за допомогою проколів для лікування грижі отвору діафрагми одночасно здійснюють селективну проксимальну веготомію (при хронічній виразці дванадцятипалої кишки) і холецистектомію (при хронічній формі калькульозного холециститу).

Постопераційний період

• Пацієнтів виписують з першого по шостий день: конкретні терміни визначаються тяжкістю захворювання.
• Через 14-20 днів оперований може повернутися до роботи.
• Сувора дієта запропонована протягом приблизно 2 місяців, а більш м’яка триває до півроку.
• Після цього в основному потреба в дотриманні дієти, як і в прийомі медикаментів, відпадає.

Можливі ускладнення

Найбільш часто виникають ускладненнями після операції з видалення грижі отвору стравоходу є:

• рецидив хвороби;
• зісковзування манжетки;
• почуття дискомфорту в грудній області;
• біль;
• утруднене ковтання;
• запальні процеси;
• розходження швів.

Ускладнення можуть проявлятися в найкоротші терміни, оскільки регенерація тканин і процес заживання ділянок розрізу починається безпосередньо після хірургічного втручання.

Дієта і харчування до і після операції

• При наявності грижі стравохідного отвору діафрагми рекомендовано дробове харчування маленькими порціями.
• Вечеряти можна найпізніше за 3 години перед сном.
• Після їжі слід посидіти або порухатися (близько години). Рух стимулює евакуацію їжі зі шлунка і скорочує прояви шлунково-стравохідного рефлюксу.
• В інтервалах між їжею не рекомендується пити.
• Від газованих напоїв необхідно відмовитися.
• Не можна переїдати.
• З раціону повинні бути виключені продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню: капуста в будь-якому вигляді, бобові, чорний хліб, виноград, кисломолочні вироби, молоко: їх споживання призводить до підвищення внутрішньочеревного і внутрішньошлункового тиску, що провокує закидання шлункового вмісту в стравохід.
• У разі загострення езофагіту призначається так званий “стравохідний стіл”. У нього включені: вершкове масло, яйця всмятку, сметана, рідкий або протертий сир, овочеві супи (в протертому вигляді), каші, суфле з м’яса або риби, розмочені сухарі, терті або запечені яблука.
• Не можна вживати: соки з кислим смаком, газовану воду, алкогольні напої.
• Заборонені гострі приправи.

Дієта після операції на грижі стравохідного отвору майже аналогічна іншим рекомендованим постопераційним системам харчування.

• Перший день: можна випити невелику кількість води (до 300 мл).
• Другий день: дозволяється вживання маленької порції рідкої їжі – найкраще низькокалорійного супу.
• У міру відновлення організму раціон збагачується м’якою їжею, з легкою текстурою для просування по стравоходу.
• Повернення до звичайного способу харчування допускається тільки з дозволу лікаря. Головними принципами при цьому повинні бути поступальність і помірність.
• Важливим моментом є температура вживаних продуктів: оптимальною є її збереження в межах нормальної температури тіла. Це важливо, оскільки після операції нерідко розвивається набряк кардії, що ускладнює просування харчової маси при більш високій або низькій температурі.

Грижа стравоходу: як роблять операцію, і як проходить реабілітаційний період після хірургічного лікування

Чи потрібна операція при грижі стравоходу? Не завжди. Оперативне лікування при грижі отвору діафрагми є єдиним кардинальним методом терапії.

При всіх інших методах лікування (без хірургічного втручання) не зникає причина хвороби, всі заходи спрямовані на ослаблення симптомів і запобігання ускладнень. Хірурги вважають за краще консервативний шлях лікування.

Якщо є можливість не робити операцію, то її відсувають на невизначений час.

Існують суворі показання до проведення операції:

Зміст

• Чи є розмір грижі стравоходу визначальним у виборі – робити операцію чи ні
• При яких розмірах показано оперативне лікування
• Як роблять операцію при грижі стравоходу
• Операція по Toupet
• Операція по методиці Hill при ГПОД

При аксіальної ГПОД 1 ступеня та в більшості випадків 2 ступеня операція не робиться. Хворому пропонується особливий спосіб життя, дієта, медикаментозна терапія, використовуються методи народної медицини. При аксіальної грижі 3 ступеня операція показана. Її роблять, в основному в плановому порядку, після ретельної підготовки.

Чи є розмір грижі стравоходу визначальним у виборі – робити операцію чи ні

Великі розміри грижі, звичайно, є одним зі свідчень для операції при ГПОД. Справа в тому, що грижа великого розміру здавлює торакальні органи, викликаючи розвиток кардіальної і пульмональної патології.

Крім того, у таких пацієнтів часто виникають ускладнення і обмеження ГПОД. Консервативне лікування таких хворих практично завжди неефективно.

Ущемлені грижі вимагають хірургічного лікування, причому часто невідкладного, проте вибір методу операції залишається предметом дискусії вчених.

Виділяють 4 ступеня ГПОД за обсягом:

• 1 ступінь – до 100 см³;
• 2 ступінь – до 300 см³;
• 3 ступінь – до 400 см³;
• 4 ступінь – понад 400 см³.

При яких розмірах показано оперативне лікування

Грижі стравохідного отвору діафрагми 3-4 ступеня – це гігантські грижі, при таких розмірах оперативне лікування показано. Важливим є той факт, що віддалені результати операцій при грижах великих розмірів вельми незадовільні. До сих пір не визначені чітко показання і протипоказання до проведення різних втручань у пацієнтів з легкими і фіксованими ГПОД.

Як роблять операцію при грижі стравоходу

При операції переслідують такі цілі:

• відновлення анатомічно правильного розташування органів;
• усунення грижових воріт;
• виконання одного з видів фундоплікації, що дозволяє відновити нижній сфінктер стравоходу (НПС) і кут Гіса.

Операцію проводять двома способами:

• порожнинна операція з широким абдомінальним розрізом по серединній лінії живота;
• лапароскопічна операція із застосуванням ендоскопічної оптики.

Операція триває 1-2 години. Проводиться операція з видалення грижі стравоходу в кілька етапів.

Хід операції наступний:

1. Перед початком операції хворому обов’язково роблять знеболення. У разі ГПОД кращим є місцеве знеболення (можлива спінальна анестезія і загальний наркоз).
2. Повернення органів в анатомічно правильне положення.
3. Вшивають розтягнуте езофагеальне отвір діафрагми і роблять пластику.
4. Проводиться один з видів фундоплікації для відновлення НПС і попередження рефлюксу.

Існує близько чотирьох десятків різних модифікацій операції при грижі стравоходу. Кожна з них має свої достоїнства і недоліки. У кожному окремому випадку спосіб вибирає лікуючий хірург, виходячи з даних попереднього обстеження і супутньої патології пацієнта.

Операція за методикою Toupet

Основою операції є формування симетричної манжетки зі стінок дна шлунка, нею огортають стравохід на 270 градусів, залишаючи вільним лівий блукаючий нерв.

Операція з видалення грижі стравоходу за цією модифікацією дає менше число дисфагій у ранньому післяопераційному періоді (у порівнянні з класичною фундоплікацією Ніссена). Але вона частіше ускладнюється рецидивами ГЕРБ.

Операція за методикою Hill при ГПОД

Операція за методикою Hill є найбільш ефективною з групи гастроплексій. Вона створює міцну фіксацію нижнього відділу стравоходу до парааортальної фасції.

Це дає можливість утримати цей відділ стравоходу нижче діафрагми, крім того створюється точка опори для перистальтичної активності органу. Негативною стороною методики є труднощі виконання та високі вимоги, що пред’являються до оперує хірурга.

Операція за методикою Черноусова А.Ф.

Операції при хіатальних грижах стравоходу проходять на тлі хронічного запального процесу, що нерідко призводить до вкорочення органу.

У хворих, прооперованих за класичною методикою, швидко настає рецидив захворювання. За методикою Черноусова частина шлунка перетворюється в трубку за допомогою зборівних швів. Далі цю надставку стравоходу симетрично огортають шлунковою стінкою, створюючи манжетку, верхню частину якої фіксують до стравоходу.

Метод Nissen

Метод Ніссена є найпоширенішим при хірургічному лікуванні нефіксованих і параезофагеальних грижах стравоходу. Основою операції є формування з стінок дна шлунка манжетки, що огортає абдомінальний відділ стравоходу з усіх боків. Якщо стравохідний отвір діафрагми дуже велике, то ставлять протез з нерассасиваючого синтетичного матеріалу.

Ендоскопічні операції при аксіальних грижах стравоходу

Найбільш часто в даний час при операціях щодо аксіальної грижі стравоходу користуються лапароскопічним методом. Головними перевагами лапароскопії є незначна травматизація і короткий реабілітаційний період.

При проведенні лапароскопії робиться 4 проколи в черевній стінці для введення лапароскопа і інструментарію. Далі вправляють в анатомічно правильне положення органи черевної порожнини, вшивають розтягнуте грижове отвір, проводять фундоплікацію за обраним методом.

При лапароскопічних операціях ризик рецидиву мінімальний, а при призначенні додаткової медикаментозної терапії негативні наслідки можуть бути зведені до мінімуму. При лапароскопії, як і при будь-якій іншій операції, можуть бути ускладнення:

• кровотечі;
• перфорація внутрішніх органів;
• пошкодження блукаючих нервів;
• внаслідок подразнення піддіафрагмальної області і очеревини можлива поява болю в спині і лівому плечі.

Незважаючи на це, лапароскопія є ефективним хірургічним методом лікування ГПОД. При правильному підході і відповідній кваліфікації хірурга ризик незначний.

У найбільш оснащених хірургічних клініках зараз застосовується ендоскопічний метод за допомогою спеціального апарату Esophyx. Апарат вводять через рот, з його допомогою формуються гострий кут Гіса, а також манжета в місці з’єднання стравоходу і шлунка.

Які наслідки після операції на грижі стравоходу

У ряді випадків під час проведення операції з приводу видалення грижі стравоходу, безпосередньо після неї або через деякий час можуть виникнути ускладнення. Всі ускладнення поділяють на:

1. Інтраопераційні – наслідки, які виникають в ході операції.
   1. Кровотечі з паренхіматозних органів, судин шлунка, діафрагми.
   2. Перфорації стравоходу, шлунка.
   3. Пошкодження стовбурів блукаючих нервів.
2. Ускладнення, що виникли після операції:
   1. Кровотеча.
   2. Перитоніт.
   3. Непрохідність кишечника.
   4. Транзиторна дисфагія.
   5. Діарея.
3. Пізні ускладнення – звуження стравоходу, рецидив захворювання, метеоризм.

Ранній післяопераційний період

Після операції з приводу грижі стравоходу в оперованого протягом декількох діб може зберігатися хворобливість і набряклість. Набряк звужує просвіт стравоходу, що може викликати минущу дисфагію.

Тому кілька днів хворий може відчувати, що погано проходить їжа. Через минущі порушення моторики шлунково-кишкового тракту можуть виникнути проблеми з кишечником.

Реакцією організму на операцію може бути підвищення температури до субфебрильних цифр, що не вимагає ніякого лікування і проходить самостійно.

У післяопераційний період призначають антибіотики, знеболюючі препарати, а в разі порушення моторики шлунково-кишкового тракту призначають прокинетики.

Вже на першу добу хворий може підніматися з ліжка, вживати рідину. Шви знімають на 7 добу, після чого хворий виписується із стаціонару.

Що можна їсти відразу після операції

• Харчування після операції з приводу ГПОД таке ж, як і після інших порожнинних хірургічних маніпуляцій.
• У перший день – дозволяється випити трохи води (до 300 мл).
• У другий день – дозволено з’їсти трохи рідкої їжі (супу-пюре на овочевому бульйоні, порцію рідкої каші на воді).

Постепенно прооперований перекладається на дієту №1 за Певзнером, з раціону повинні бути виключені всі продукти, що викликають роздратування та метеоризм. Їжа повинна бути теплою і м’якою. Такої дієти хворий повинен дотримуватися 1-2 місяці.

Реабілітація після операції ГПОД

Якщо хворому була зроблена лапароскопічна операція, і ускладнень не було, то лікарняний лист закривають через 7 днів, якщо робота не пов’язана з важкими фізичними навантаженнями. Однак реабілітаційний період на цьому не закінчується.

Тривалість реабілітаційного періоду після оперативного видалення грижі стравоходу залежить від компенсаторних можливостей кожного конкретного хворого, а також травматичності проведеного втручання.

У реабілітаційному періоді слід дотримуватися дієти №1 за Певзнером не менше 2 місяців, з подальшим її розширенням під наглядом лікаря. Їсти треба в один і той же час, невеликими порціями, збільшивши число прийомів їжі. Їжа повинна бути теплою, вареною (або приготовленою на пару).

Залежно від методу, яким проводилася операція, інтенсивність і тривалість больового синдрому можуть бути різними. Так, при лапароскопічних операціях хворий після виписки зі стаціонару практично не відчуває болю, тоді як при порожнинних операціях болі можуть бути тривалими і сильними, знаючи це, лікарі призначають знеболюючі засоби.

1. Що стосується фізичних навантажень і занять спортом, то їх дозволяють не раніше ніж через 2,5 місяця після операційного втручання, якщо не було ускладнень.
2. Дуже важливо виключити споживання алкоголю і куріння.
3. Якщо операція пройшла успішно, і хворий ретельно дотримувався всіх лікарських рекомендацій, то через 9-12 місяців настає повне відновлення організму, і хворий може повернутися до звичайного життя.

Вправи в реабілітаційний період

Після операції з видалення ГПОД під керівництвом інструктора лікувальну гімнастику починають з першого післяопераційного дня в положенні лежачи.

Інструктор показує, як правильно надувати кульку, робити кашлеві вправи, самомасаж ніг, рук, живота.

У міру розширення рухового режиму рухи стають більш різноманітними, змінюється початкове положення, збільшується число повторень. Руховий режим включає підйом і спуск по сходах, дозовану ходьбу в парку.

Основні завдання лікувальної гімнастики зводяться до профілактики:

• бронхолегеневих ускладнень;
• тромбозів;
• парезу кишечника;
• контрактур плечового суглоба.

Харчування після операції з приводу ГПОД

Прооперований людина повинна строго дотримуватися дієти протягом 8 тижнів. Дієта після операції ГПОД повинна відповідати столу № 1 за Певзнером.

Дієту призначає гастроентеролог, який курує хворого після операції, і тільки він може вносити в неї зміни. Всі продукти повинні бути свіжими і якісними, не містити консервантів і смакових добавок.

Дуже важливо налагодити режим прийому їжі. Їсти треба регулярно, в один і той же час, маленькими порціями і часто.

Після 8 тижнів починається розширення харчового режиму. Процес цей поступовий, що вимагає уваги пацієнта до свого здоров’я. Якщо якісь продукти викликають біль або печію, від них треба відмовитися. Тільки помірність і поступовість дадуть можливість пацієнту, котрий переніс видалення грижі стравоходу, перейти до загального столу без шкоди для здоров’я.

Операція при ГПОД: за і проти

Хірургічне лікування ГПОД проводиться за суворими показаннями, коли відмова від операції загрожує життю та здоров’ю пацієнта.

В останні роки проведено безліч рандомізованих досліджень з виявлення частоти ускладнень ГПОД і рецидивів захворювання при проведенні порожнинних і лапароскопічних операцій, щодо виявлення ускладнень при застосуванні різних операційних модифікацій, з урахуванням як ранніх, так і віддалених ускладнень.

В результаті виявився явний пріоритет лапароскопічних операцій над порожнинними. Хороший клінічний ефект лапароскопії з видалення ГПОД відзначений майже у всіх випадках. Рецидиви захворювання відзначалися лише в одиничних випадках. Транзиторна дисфагія (до 1 місяця) частіше відзначається при циркулярній фундопликації.

Життя пацієнтів навіть після успішної операції повинна бути вільна від того, що викликало захворювання. Хворі повинні:

• регулярно і правильно харчуватися,
• уникати фізичних і психічних перенапруг;
• повноцінно відпочивати вночі,
• виключити алкоголь і куріння.

Якщо ваш доктор рекомендує хірургічне лікування, значить, на те є вагомі причини. В цьому випадку відмовлятися не варто.

Про операції при грижі стравохідного отвору діафрагми

Якщо у хворого грижа стравохідного отвору діафрагми, операція – найбільш радикальний спосіб лікування, який рекомендують лікарі. В даний час медична наука досягла значних вершин у лікуванні захворювань. Однак не все вдається співробітникам медичних установ, не завжди трапляється довгоочікуване диво, і при грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) операція – це єдине оптимальне рішення, яке може бути запропоновано хворому з метою запобігання подальшого розвитку патології.

Що являє собою грижа стравохідного отвору діафрагми?

Як розпізнати ГПОД? Симптоматика грижі стравоходу типова. Больовий синдром – постійна ознака наявної патології. Больовий синдром носить пекучий характер, епіцентр – області підшлункової залози і за грудиною. Часто болі віддають в ліве підребер’я, стають сильними при русі, фізичних навантаженнях.

Тривала за часом печія болісного характеру з’являється після вживання їжі, іноді виникає і натщесерце, посилюється в положенні лежачи, при виконанні нахилів вперед.

Самим явним симптомом недуги є відрижка. Найчастіше відригується гірким і кислим, нерідко зригування відбувається з болем.

При ГПОД характерним синдромом виступає утруднення при ковтанні, начебто в горлі застряг кому; в момент ковтання присутній больовий синдром. Якщо ви намагаєтеся проковтнути їжу, ви зіткнетеся з посиленням болю, почуттям дискомфорту в області грудної клітини, які переходять в болі розпираючого характеру, які віддають в ліве плече і лопатку (як при стенокардії).

У нічні години турбує сильний нападоподібний кашель, з задухою, підвищеним відділенням слини.

Голос стає сиплим. При діагностуванні даного захворювання фахівець призначає курс медикаментозної терапії, представленої консервативними методами. Спільно з терапією грижі стравоходу проводиться лікування рефлюкс-езофагіту.

Очікуваний результат – усунення симптомів і полегшення стану хворого. Під час прийому медикаментів, дотримання правил дієтичного харчування і рекомендацій лікаря є можливість домогтися задовільного стану.

Після завершення курсу медикаментозної терапії клінічні прояви (больовий синдром, постійна відрижка і тривале почуття печії) зникають.

Чому при грижі стравохідного отвору потрібна операція?

Консервативна терапія здійснюється під ретельним контролем гастроентеролога, допустимо лікування гриж нефіксованого характеру з незначними параметрами.

При виборі подібного способу лікування хворий повинен знати, що прийом лікарських препаратів повинен здійснюватися протягом усього життя. Медикаментозне вплив спрямоване на пом’якшувальний ефект та профілактику розвитку рефлюкс-езофагіту.

Велику небезпеку для хворого представляє вражена грижа стравохідного отвору діафрагми.

Чому лікарі рекомендують пацієнтам хірургічне лікування захворювання? Відмова від лікування – до чого він призведе? Якщо у людини грижа стравоходу, операція – це найбільш радикальний спосіб лікування. При ігноруванні рекомендацій фахівця і відмови від операбельного втручання грижа може викликати серйозні ускладнення – онкологію стравоходу.

Згідно зі статистичними даними, після 6 років від початку хвороби ймовірність розвитку раку збільшується в 3 рази, по закінченні 12 років – в 5 разів. Наявність пухлинних утворень в даному випадку викликана розвитком метаплазії діафрагмального епітелію як результату впливу шлункового соку протягом тривалого часу.

У той же час дана недуга може виступати першопричиною розвитку раку шлунка.

При регулярному прийомі медикаментів, що відрізняються здатністю до зниження показника кислотності шлункового соку, ризик виникнення онкопухлин в шлунку після 5-річного періоду розвитку недуги становить 4%, після 12-річного періоду частота виникнення дорівнює 6% випадків.

Іншими ускладненнями грижі можуть бути:

• виразкова хвороба стравоходу;
• рефлюкс-езофагіт ерозивно або виразкової природи;
• кровотеча стравоходу (хронічного чи гострого перебігу);
• пептична стриктура стравоходу;
• зміщення слизової шлунка в область стравоходу;
• перфорація стравоходу;
• процес обмеження діафрагмальної грижі.

Чи можливе здійснення терапії даного захворювання народними засобами? Народні способи позбавлення від діафрагмальної грижі стравоходу можуть дати полегшення симптоматики тільки на невеликий проміжок часу, усуваючи ненадовго ознаки рефлюкс-езофагіту. З цієї причини періоди короткочасної ремісії іноді розцінюються хворими та їхніми родичами як лікування від недуги, але це не так.

При лікуванні грижі травами рекомендовані наступні рецепти:

• відвар кори, молодих пагонів, листя і плодів дуба;
• відвар червоного, крупноцвіта черевичка;
• настій листя трави костяниці кам’яної;
• відвар перстачу гусячої.

Ефективність від їх прийому порівнянна з результатами корекції способу життя:

• відмова від куріння;
• зниження маси тіла;
• скорочення кількості споживаної їжі;
• відмова від прийому алкогольної і спиртовмісної продукції;
• обмеження в споживанні шоколаду, кави, цитрусових.

В яких випадках операція обов’язкова?

Операцію роблять у разі:

• неефективності медикаментозного лікування;
• наявності гриж істотних розмірів;
• фіксування випинань в воротах грижі;
• розвитку супутніх ускладнень;
• навколостравоходної грижі ковзного типу;
• дисплазії слизової стравоходу.

Яка операція проводиться з видалення грижі стравоходу?

Операція з видалення грижі стравоходу може проводитися різними способами. Фундоплікація по Ниссену – формування муфти в результаті обороту манжетки, параметри якої 50 мм в діаметрі, навколо нижньої області стравоходу на 360º.

Основні функції операції:

• підвищення тонусу;
• скорочення випадків переходу розслаблення в результаті розтягування камери шлунка;
• стимулювання моторики шлунка;
• поліпшення процесу спорожнення.

Подібне втручання здійснюється двома способами: відкритим і лапароскопічним.

Відкритий тип втручання в основному не застосовується через наявність істотних недоліків. При операбельності втручанні найчастіше використовується лапароскопія, крім неї застосовуються ряд інноваційних розробок.

• Суть лапароскопічного втручання – виділення області стравоходу, розташованої вгорі шлунка, з спайок, з подальшим виведенням в черевну область до повної відповідності анатомічним параметрам.
• Після цього проводиться крурорафія – зменшення діаметра стравоходу до норми.
• Далі фундоплікація – на стінці шлунка робиться манжета, присутність якої виключає можливість потрапляння вмісту шлунка в область стравоходу.

Лікування грижі стравоходу традиційними методами і операція

Після проведення діагностики для уточнення діагнозу і визначення пошкоджень слизової призначається комплексне лікування, що включає:

• корекцію способу життя;
• медикаментозну терапію;
• методи народної медицини;
• хірургічне лікування.

Для запобігання частих епізодів рефлюксу і ускладнень захворювання необхідно:

• нормалізувати вагу;
• не вживати важку, грубу, жирну і дратівливу їжу;
• обмежити вживання кави, чорного міцного чаю, шоколаду;
• відмовитися від вживання алкогольних і газованих напоїв;
• не переїдати;
• обмежити вживання томатів і цитрусових;
• збільшити вживання білків;
• останній прийом їжі повинен бути за 3 години до сну;
• сон з піднятим узголів’ям;
• рекомендується спати на лівому боці;
• уникати здавлювання області грудей і попереку тісним одягом або при незручній позі;
• обмежити нахили тулуба;
• уникати надмірних фізичних зусиль.

Жири знижують моторику кишечника і евакуаторну функцію шлунка, знижують тиск нижче сфінктера стравоходу, що сприяє ввезенню їжі в стравохід.

Вживання кави, чаю, газованих напоїв, шоколаду сприяє зниженню тиску нижче стравохідного сфінктера.

Кислі фрукти і ягоди, томати підвищують чутливість слизової до кислоті. Збільшення кількості білка сприяє стимуляції евакуаторної функції шлунка. З метою профілактики рекомендується протягом 0,5 – 1 місяця приймати коктейлі Дібіжевой Г.В.

Прийом деяких лікарських препаратів, наприклад, нестероїдних протизапальних, седативних ліків і блокаторів кальцієвих каналів та ін., може ускладнити симптоми.

Лікування за допомогою медикаментозних препаратів здійснюється, за рідкісними винятками, амбулаторно.

Метою медикаментозного лікування при терапії ГЕ є:

• прискорення звільнення шлунка від їжі;
• зниження кислотності шлункового соку;
• захист слизової від впливу кислоти;
• підвищення тонусу м’язового жому стравоходу.

Для здійснення цих цілей лікар призначає такі препарати:

• прокинетики – стимулюють моторну функцію шлунка, блокують блювотний центр, позитивно впливають на кліренс стравоходу (Мотилиум, Ганатон, ІТОМЕД, Домперидон, Домстал, Пассажікс, Мосід МТ та ін.);
• Н2-блокатори – блокатори гістамінових рецепторів, застосовуються для лікування кислотозалежних патологій шлунково-кишкового тракту. Препарати гальмують вироблення обкладочними клітинами шлунка кислоти і надходження її в порожнину органу (Циметидин, Ніперотідін, Лафутідін, Фамотидин, Ранісан, Зантек, Квамател, гастросідін та ін.);
• блокатори Н / К -АТФази – зменшують кислотність, відповідно, і агресивну дію шлункового соку (Омепразол, Езомепразол, Пантопразол та ін.);
• антацидні препарати абсорбують лізоліцітін і кислоти жовчі, знижують кислотність, знижують активність пепсину, стимулюють моторну функцію шлунка, захищають слизову, підвищують тонус жому (Ренні, Маалокс, Гістал, Топалкан, Гавіскон). Антацидні ліки нового покоління утворюють пінистий шар над вмістом шлунку, який при рефлюксі позитивно впливає на стінки стравоходу (Топалкан);
• цітопротектори – препарати, що захищають слизову шлунково-кишкового тракту шляхом утворення хімічного бар’єру, підвищують секрецію слизу і бікарбонатів, регенерують слизову (Сукральфат, Урсофальк).

Для підвищення ефективності лікування застосовують схему, коли призначення препаратів відбувається поетапно, посилюючи вплив.

Найсерйозніше ускладнення рефлюкс-езофагіту – стравохід Барретта. Це патологія, при якій багатошаровий епітелій заміщається кишковою або шлунковою епітеліальною вистилкою. У чоловіків стравохід Барретта у великому відсотку випадків трансформується рано чи пізно в аденокарциному – злоякісне новоутворення.

Поєднання грижі стравохідного отвору діафрагми в рамках синдрому Сента (разом з калькульозним холециститом і множинними дивертикулами слизової товстої кишки), а також при спадковому синдромі Лорта-Якоба (ті ж самі патології і дивертикул, розташовані в стравоході) вважаються показаннями до оперативного лікування.

Торакотомія – розріз в області грудної клітини. Цей доступ до стравоходу менш травматичний. Крім того, він залишає менше шрамів. Але істотним недоліком трансторакального доступу до органу є неможливість провести повноцінну ревізію шлунка та інших органів черевної порожнини.

Роблячи лапаротомного розріз, хірург отримує доступ до черевного відділу стравоходу, який розташований під діафрагмою. Самі розрізи довгі і дуже травматичні. Але за допомогою такого доступу є гарантія, що ревізія буде здійснена максимально якісно. У огрядних людей лапаротомія виконується з великими труднощами.

Другий варіант – проведення лапароскопії. У невеликі міні-розрізи на шкірі тулуба або живота. Через них в порожнину грудей або черевну порожнину вводиться ендоскоп з мікроінструментарію. Мінімізація розрізів робить оперативне втручання швидким, менш травматичним. Рубці після хірургічного лікування маленькі, ледь помітні. Спайковий процес розвивається рідко.

Лапароскопічний підхід або торакотомія вигідні при серйозних ускладненнях, наприклад, при наявності кровотечі. У цій ситуації переваги мініінвазивних методик стають, скоріше, недоліками.