Міліарний туберкульоз: диференціальна діагностика, симптоми

Кожен з видів туберкульозу має деякі спільні та відмінні риси з безліччю захворювань.

Саме заради цього необхідно кожен раз проводити всебічну комплексну диференціальну діагностику для постановки правильного діагнозу.

кавернозний туберкульоз

Цей вид необхідно диференціювати від:

• – абсцесу легкого;
• – розпадного раку;
• – повітряних солітарних кіст;
• – бронхоектазів.

Відмінною особливістю є наявність каверн.

міліарний туберкульоз

Найчастіше його необхідно відрізняти від черевного тифу, що має деякі схожі симптоми. Відмінністю є гострий початок в першому випадку і поступовий розвиток в другому.

При туберкульозі відзначається сильне підвищення серцебиття. При тифі переважно через тиждень з’являється висип. При цьому відзначаються диспепсичні розлади, яких при туберкульозі немає.

Симптоматика інфільтративного туберкульозу досить різноманітна. Її потрібно диференціювати від:

• – онкологічних захворювань;
• – пневмонії неспецифічного характеру;
• – еозинофільного інфільтрату;
• – грибкових уражень.

Ураження легень при інфільтративному туберкульозі має різний характер, в тому числі гострий, безсимптомний або слабко виражений.

Тінь на рентгені є неоднорідною, що складається з щільних утворень, а також світлих ділянок. Помітна темна «доріжка», що йде до середини легкого.

Інфільтрат при туберкульозі має більш тривалий розвиток, ніж при пневмоніях, і більш повільний, ніж при онкології або грибковій інфекції.

При раку легенів під час диференціального діагнозу з інфільтративним туберкульозом важливо проводити дослідження мокротиння на онкологічні клітини.

У разі ускладнення онкологічного захворювання пневмонією при лікуванні антибактеріальними засобами може наступити поліпшення. Без ускладнення поліпшення не настає, що дає чітку вказівку на правильний діагноз.

При неспецифічній пневмонії дуже важливо зібрати чіткий анамнез хворого. Початок хвороби має гострий характер, на відміну від туберкульозу.

Хрипи в легенях мають більш виражене звучання. На рентгені помітні ділянки більш однорідних інфільтративних змін, яких немає при туберкульозі.

При інших хворобах також дуже важливо правильно проводити дослідження, а також збирати анамнез, в якому можуть бути вказівки на початок захворювання.

Проблема діагностики дисемінованого туберкульозу полягає в тому, що він має багато схожих рис з різними захворюваннями.

Це стосується, зокрема:

• – саркоїдозу другій стадії;
• – екзогенного алергічного альвеоліту;
• – пневмоконіозу;
• – неспецифічного запального процесу;
• – ракових дисемінованих уражень;
• – дифузних хвороб сполучної тканини та ін.

При цьому хворі, у яких дійсно дисемінований туберкульоз, в минулому, в багатьох випадках, хворіли первинним захворюванням, мають перенесені плеврити, позалегеневі вогнища ураження і т.д.

У хворих саркоїдозом не прослуховуються хрипи в легенях навіть при сильному поширенні, що буває при туберкульозі. Це захворювання має системний характер і вражає також інші органи.

При цьому відзначається збільшення кількості груп лімфатичних вузлів по всьому тілу.

Особливістю пневмоній є локалізація уражень ближче до коріння легенів, а також їх слабке вираження. Протягом цього захворювання симптоматика є гострою і яскраво вираженою.

Відмінністю коніозу від туберкульозу є тривалі симптоми бронхітів або емфізему.

Рентгенографічне дослідження дає чіткі результати, що характеризують вогнищевий туберкульоз легенів.

Симптоматика може бути зовсім не вираженою або слабо вираженою, при цьому в органі присутні щільні вогнища і фіброзні зміни, локалізовані в верхніх частках.

Серед диференціальних діагнозів можна виділити:

1. Неспецифічну осередкову пневмонію;
2. Периферичний рак легені;
3. Грибкове ураження.

При цьому пневмонія має більш гострий початок виникнення.

Вона характеризується підвищенням температури тіла, кашлем, задишкою та відділенням мокротиння. При прослуховуванні можуть бути чутні хрипи, чого не буває при вогнищевому туберкульозі, так само як і задишки.

Локалізація вогнищ переважно в нижніх відділах, а їх тіні абсолютно не чіткі і не мають круглої форми.

При рентгенограмі ситуація осередкового туберкульозу і раку легень є досить схожою. Онкологічне захворювання може бути виражене у вогнищевій формі, тіні якої локалізуються, в тому числі і в верхніх частинах легень.

Проблема полягає в тому, що визначити рак гістологічним способом не вдається, а туберкульоз — мікробіологічними.

З огляду на те, що симптоматика ураження грибками легень досить не виражена, а тіні нагадують осередки туберкульозу, це захворювання також підпадає під диференціальну діагностику.

Правильну хворобу можна визначити тільки після аналізів мокротиння, вмісту бронхів на мікоз, а також за допомогою біопсії.

• Дещо рідше вогнищевий туберкульоз можна переплутати з тиреотоксикозом або вегетосудинною дистонією.
• Схожість цих захворювань полягає в порушенні терморегуляції організму, а також у симптомах токсемії.
• Відмінною рисою при цьому є монотонне розвиток лихоманки, а також відсутність реакції на жарознижуючі препарати, чого не буває у разі туберкульозу.

Таблиця диференціальної діагностики дисемінованого туберкульозу легень

ознаки	гострий	підгострий	хронічний
початок захворювання	гострий початок	Гострий початок або підгострий тип з поступовим розвитком	Безсимптомний початок, поступове прогресування, гострий перебіг
Клінічні прояви	Підвищення температури тіла, інтоксикація, з’являється з часом задишка	Інтоксикація, бронхолегеневий синдром	Загострення, що супроводжується бронхолегеневим і інтоксикаційним симптомом
Перебіг без терапії	Поступове прогресування, що закінчується через 1-1,5 місяці смертю	Поступове прогресування, що закінчується через 5-7 місяців смертю	Перебіг хвилеподібного характеру з можливими спонтанними ремісіями
Рентгенографічні зміни	Тотальна дисемінація дрібними мономорфними неінтенсивними вогнищевими ураженнями	Зливні осередки розміром до 1 см, схильні до злиття і розпаду у верхніх і середніх відділах легенів або мають тотальний характер	Вогнища різної величини і інтенсивності, на тлі фіброзної сітки, зміни кореня, можливі прояви каверн
Результат можливого лікування	Поступове розсмоктування вогнищ, що закінчується одужанням	Одужання, що закінчується залишковими вогнищами поразки, або перехід хвороби в хронічний характер дисемінованого або фіброзно-кавернозного туберкульозу	Одужання, що закінчується залишковими вогнищами поразки або двостороннім цирозом, або перехід в фіброзно-кавернозний туберкульоз

Найчастіше цирротична форма туберкульозу є однією з останніх стадій тривалого туберкульозного стану, який має хронічний характер перебігу.

У випадках, коли неспецифічний запальний процес поєднується з ускладненнями посттуберкульозного склерозу, у лікарів виникає потреба проведення диференціальної діагностики з пневмонією, оскільки симптоми є дуже схожими.

Відмінність

Основна відмінність у тому, що при цирротичному туберкульозі в легких переважають зміни фіброзного характеру над змінами туберкульозного характеру.

Ознаки

Характерною ознакою цирротичного туберкульозу є поєднання, що складається із специфічного запального процесу у вигляді вогнищ і неспецифічного, що виражається за допомогою бронхітів або пневмоній.

У деяких випадках специфічне запалення може бути виражене у вигляді щілиноподібних каверн, а неспецифічне – у вигляді хронічних пневмоній або бронхоектатичної хвороби.

Діагностика

Для проведення діагностики неспецифічного запального процесу легень, якщо у людини яскраво виражений також посттуберкульозний пневмосклероз, спочатку виключають можливість течії активного туберкульозу.

В першу чергу, щоб це зробити, проводять аналіз харкотиння.

У разі, якщо проба показує негативний результат, проводять аналіз специфічного та неспецифічного лікування.

Саркоїдоз

Іноді саркоїдоз третього ступеня також нагадує цирротичний туберкульоз. Схожість проявляється і характером перебігу, який може тривати роки без виражених симптомів.

Саркоїдоз не залишає вогнищ на легких, а склеротичні процеси при цій хворобі локалізуються в нижній та середній частині органу.

При проведенні туберкулінових проб при саркоїдозі реакція може бути або негативною, або слабко вираженою.

Також необхідно виключити аномалії розвитку легень 1-3 ступеня, що можна зробити за допомогою КТ або МРТ, які дають чітку картину змін легень.

Міліарний туберкульоз легень – діагностика, лікування та профілактика

Міліарний туберкульоз легень – генералізована форма туберкульозної інфекції, що характеризується ураженням поверхні легень, а також появою дрібних бугоркових висипів.

Міліарний туберкульоз вражає здебільшого капіляри. Після відмирання стінок капілярів відбувається поширення Mycobacterium tuberculosis у сполучні тканини і утворення горбків. Горбки мають дрібні розміри (1-2 мм) та симетричну форму.

Постійне утворення горбків і потрапляння мікобактерій в кров провокує гостру інтоксикацію організму. Вогнища міліарного туберкульозу можуть перебувати не тільки в легенях, а й в інших органах.

Види міліарного туберкульозу

Міліарний туберкульоз легень може мати кілька видів розвитку:

Класичний міліарний туберкульоз

Супроводжується поступовим розвитком загального нездужання, що включає зниження ваги і лихоманку. Туберкульозні вогнища утворюються відразу в декількох місцях. Під час рентгенологічного обстеження можна помітити новостворені туберкуломи. При огляді очного дна спостерігаються невеликі освіти розміром до 3 мм.

Латентний

Найчастіше виникає у людей похилого віку. Характеризується постійною лихоманкою та виникненням анемії. При рентгенологічному обстеженні не визначається, туберкулінова проба негативна.

Ареактивний

Клінічна картина відповідає гострому міліарному сепсису. Цей вид зустрічається рідко, в основному на територіях Африки та Азії.

Форми захворювання

Залежно від клінічної картини, виділяють наступні форми міліарного туберкульозу:

1. Гострий міліарний сепсис. Характеризується наявністю численних дрібних вогнищ некрозу. Ця форма супроводжується лихоманкою тифозного типу, а також має вигляд туберкульозного сепсису з ареактивним перебігом. Захворювання важко відрізнити від сепсису іншого походження. Важко піддається лікуванню і, в більшості випадків, призводить до летального результату протягом перших тижнів.
2. Менінгеальна форма. Діагностується завдяки симптомам менінгіту, оскільки морфологічні зміни простежуються в тканинах мозкових оболонок і центральної нервової системи. Хворого турбують нудота, боязнь світла, сильний головний біль. Часто супроводжується легеневою формою міліарного туберкульозу.
3. Тифозна форма. Симптоми схожі з ознаками черевного тифу. Висипання горбків простежується у всіх тканинах і органах. Клінічна картина характеризується вираженою інтоксикацією і гарячкою, відсутністю мокротиння при кашлі. Вперше цю форму міліарного туберкульозу описав хірург Микола Пирогов на прикладі хворих солдатів.
4. Легенева форма. При легеневій формі міліарного туберкульозу спостерігаються ознаки інтоксикації і ураження легень. Серед симптомів переважають сухий кашель, лихоманка, задишка і прискорене дихання.

Шляхи зараження

Міліарний туберкульоз провокується бактерією туберкульозу, яка виділяється зараженою людиною при відкритій формі захворювання на туберкульоз легень.Заразіться нею можливо кількома способами:

• повітряно-крапельний або аерогенний спосіб; є найчастіше використовуваним способом зараження туберкульозом. Під час кашлю або чхання заражена особа поширює мікобактерії на відстань до 2 метрів. Частинки слину й мокротиння осідають на підлогу, після чого висихають і перетворюються в пил. Зараження відбувається шляхом вдихання пилу. Зараження можливе і під час розмови з рознощиком захворювання – в такому випадку мікобактерії поширюються на меншу відстань.
• трансплацентарний або внутрішньоутробний спосіб; зараження дитини матір’ю через плаценту і кров можливе при формуванні міліарних горбків на плаценті, а також при пологових травмах, коли кров матері змішується з кров’ю плоду. Щоб уникнути зараження дитини відразу після пологів, необхідно ізолювати його від зараженої матері.
• контактно-побутовий спосіб; характеризується можливістю зараження через особисті речі, посуд, контакт із зараженою особою. “Вхідними воротами” для інфекції в такому випадку є пошкоджені шкірні покриви, а також слизові оболонки.
• аліментарний шлях зараження; включає передачу бактерій через їжу (харчовий шлях), коли в продуктах харчування присутня патогенна бактерія, а також зараження через воду (водний шлях). Цей спосіб зараження туберкульозом зустрічається досить рідко, але в будь-якому випадку слід бути обережним – деякі продукти харчування можуть містити в собі бактерії туберкульозу, які отримані від заражених тварин. Найчастіше це м’ясо і молочні продукти.

Слід зазначити, що міліарний туберкульоз – це не захворювання нижчих верств населення. Йому піддаються всі. Найчастіше від міліарного туберкульозу страждають діти, внаслідок запущеної первинної форми туберкульозу легень.

Міліарний туберкульоз виникає і у людей зі слабким імунітетом, в тому числі у осіб похилого віку та ВІЛ-інфікованих.

У групі ризику також перебувають люди, які перенесли хірургічні операції під час туберкульозу, а також страждають хронічними захворюваннями (діабет, виразка), мають шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю) та схильні до ведення асоціального способу життя (безладні статеві зв’язки, недостатній рівень гігієни тощо).

Симптоми

Клінічна картина супроводжується розвитком міліарних вогнищ на всій поверхні легень. На тлі цього визначається зниження захисних функцій організму. Основними симптомами міліарного туберкульозу є:

• зниження маси тіла;
• підвищення температури до лихоманки;
• загальна слабкість організму, нездужання;
• утруднене дихання, що супроводжується задишкою, сухим кашлем;
• озноб або навпаки – підвищена пітливість.

У важких стадіях міліарного туберкульозу спостерігається ураження оболонок головного мозку, зміна клітин, а також поява лейкозу. Постійне проникнення мікобактерій в організм провокує загальне виснаження організму, поява високої температури, інтоксикації.

При проведенні рентгеноскопії на знімку помітно запалення тканини легень, а також утворення на ній горбків. Горбки можуть бути помічені не тільки в легенях, а й на інших органах, таких як нирки, кишечник, селезінка тощо.

Діагностика

Міліарний туберкульоз можливо діагностувати декількома способами:

• Рентгенограма. Рентгенологічне обстеження при міліарному туберкульозі показує в основному двобічне ураження легень. Судинний малюнок простежується слабо, прозорість легень змащується. Через кілька днів на поверхні легенів простежуються запалення і численні осередки міліарних горбків розміром з просяне зерно. Цей вид обстеження не завжди дієвий.
• Комп’ютерна томографія. При міліарному туберкульозі знімок томографії показує численні локалізації міліарних горбків.
• Аналіз крові, сечі і мокротиння. Збір крові і її аналіз – не найдієвіший спосіб діагностики міліарного туберкульозу. Такий вид обстеження рідко показує наявність в організмі мікобактерій. Часто аналіз крові дає можливість визначити лише наявність супутніх діагнозів – анемії, моноцитоза, лейкопенії. При наявності в організмі мікобактерій аналіз сечі покаже велику кількість білка. Посів мокротиння, на відміну від посіву і аналізу крові – більш точний спосіб діагностики міліарного туберкульозу.
• Туберкулінова проба. Туберкулінова проба або проба Манту в даному випадку не є дієвим методом діагностики. Зазвичай при міліарному туберкульозі проба Манту не викликає ніякої реакції і є негативною.
• Біопсія і пункція. Використовуються для встановлення більш точного діагнозу при ураженні міліарним туберкульозом інших органів, наприклад, нирок або кісткового мозку. Біопсія також використовується для обстеження легеневих тканин.
• Обстеження очного дна. Є одним з найважливіших способів діагностики міліарного туберкульозу. Офтальмоскопія дозволяє дізнатися про наявність туберкульозних горбків на очному дні.

Лікування

Лікування міліарного туберкульозу легень має бути безперервним і обов’язковим протягом першого року після діагностики. Лікування проводиться кількома препаратами одночасно. Кожен препарат впливає на мікобактерії по-своєму, що допомагає посилити ефект лікування і досягти головної мети – знищення хвороботворної бактерії.

Якісне лікування міліарного туберкульозу супроводжується не тільки хімічними лікарськими препаратами, а й фізіотерапією, прийомом імуномодулюючих засобів, а в запущених випадках – хірургічним втручанням, під час якого запалені частини легень з наявністю або залишками вогнищевих процесів видаляються.

Хірургічне втручання може бути застосовано і в разі ризику виникнення онкологічних новоутворень, нездатності порожнин до рубцювання, рясних кровотеч і хронічного перебігу захворювання.

Хіміотерапія повинна бути полікомпонентною (трьох-, чотирьох- або п’ятикомпонентною). Класична схема хіміотерапії при міліарному туберкульозі легень – стрептоміцин + ізоніазид + ПАСК.

Чотирьохкомпонентна схема лікування, крім стрептоміцину і ізоніазиду, включає в себе також рифабутин і етіонамід. Ця схема була розроблена ще в 1980-х роках і на сьогоднішній день є загальноприйнятою для багатьох країн світу.

• П’ятикомпонентна лікування додає до чотирикомпонентної ципрофлоксацин.
• Крім лікарської терапії до загальної схеми лікування слід додати повноцінне харчування, прийом вітамінів і імуномодулюючих засобів.
• Заражені з наркотичною або алкогольною залежністю перед початком лікування повинні пройти детоксикацію.
• Для ВІЛ-інфікованих показано зміна лікування ВІЛ та впровадження специфічного лікування туберкульозу.

Важливу роль має оксигенація організму. Відомо, що туберкульоз найкраще розвивається у верхніх частках легень, які схильні до недостатньої оксигенації. Даний метод сприяє знищенню мікобактерій і є частиною методів санаторно-курортного лікування. При несвоєчасному лікуванні захворювання може перетекти в хронічну форму.

Профілактика

Міліарний туберкульоз – соціальна хвороба, виникнення епідемій якої пов’язано з несприятливою соціально-економічною обстановкою в країні, зниженням рівня життя, зростанням кількості осіб без певного місця проживання і активізацією нелегальних міграцій.

Чоловіки схильні до туберкульозу в три рази частіше за жінок, а найбільш вразливими серед них є особи у віці від 20 до 40 років.

На сьогоднішній день у всьому світі спостерігається нерівномірне зменшення показника смертності від міліарного туберкульозу. Це пов’язано з введенням програми DOTS в одних країнах і активізацією епідемічної ситуації в інших.

Для того, щоб уберегтися від туберкульозу, слід:

• проводити профілактичні і протиепідемічні заходи;
• робити акцент на виявленні заражених і виділення державних коштів на їх лікування;
• проводити огляди при вступі на роботу в сільські господарства, що займаються розведенням великої рогатої худоби;
• забезпечити населення необхідною кількістю тубдиспансерів і лікарень;
• проводити обов’язкову первинну вакцинацію і подальші проби Манту; організовувати просвітницькі заходи, інформуючи населення про реальний стан епідемічної ситуації в країні, і пояснюючи важливість профілактичних заходів і своєчасної діагностики.

Міліарний туберкульоз легень характеризується виникненням і розвитком некрозних вогнищ, з подальшим виділенням мікобактерій в кров і зараженням інших систем людського організму. На жаль, гострий міліарний туберкульоз давно перестав бути хворобою неблагополучних верств суспільства.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу

Р озенштраух Л. С, Віннер М. Г.

Міліарний туберкульоз і саркоїдоз

Міліароподібна дисемінація в легких спостерігається при медіастінально-легеневій формі саркоїдозу.

В цілому для саркоїдозу характерна менш виражена або «бессимптомна» клінічна картина, хоча зустрічається гостра форма хвороби за типом синдрому Лефгрена з лихоманкою і вузлуватою еритемою.

Рентгенологічно визначається двостороннє, як правило, масивне збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, частіше бронхопульмональних і трахеобронхіальних.

Міліароподібні зміни найбільш густо розташовані в середньонижніх і кортикальних зонах легень. Легеневий малюнок надлишковий, посилений.

При бронхоскопії визначаються явища локального бронхіту, непрямі ознаки гіперплазії лімфатичних вузлів, при біопсії стінки бронхів або трансбронхіальної пункції – картина гранулематозного саркоїдозного ураження.

Таким чином, вже на підставі рентгенологічної картини дисемінації, що поєднується з масивною аденопатією внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, можна відрізнити туберкульоз від саркоїдозу.

Міліарний туберкульоз і гематогенний карциноматоз

Карциноматоз легень є результатом лімфогематогенного метастазування найчастіше раку легені, молочної залози та інших локалізацій. Клінічна картина характеризується наростаючою задишкою та анемією, сухим кашлем і прогресуванням дисемінації.

Рентгенологічна картина однотипна і проявляється у вигляді міліароподібної дисемінації з переважним ураженням нижніх і середніх зон легень.

У ряді випадків диссемінація може бути досить рівномірною у всіх полях, що робить її дуже схожою на міліарний туберкульоз.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу і карциноматозу легень утруднена при рівномірному характері дисемінації, що супроводжується гарячковим станом або іншими зазначеними вище симптомами при нез’ясованій первинній локалізації раку.

У цих ситуаціях, якщо дозволяє стан хворого, діагноз може бути уточнений за допомогою біопсії легень.

Однак в більшості випадків різко виражена і наростаюча задишка поряд з локалізацією змін в нижніх відділах легень дає підставу для виключення туберкульозу.

Міліарний туберкульоз і пневмоконіози

Схожа рентгенологічна картина, головним чином за величиною окремих елементів дисемінації (діаметр 2-3 мм), може спостерігатися при деяких пневмоконіозах: сидероз, сідеросілікоз, силікоз і пневмоконіоз електрозварника.

Однак в більшості випадків професійний маршрут, відсутність симптомів гострого гарячкового захворювання, повільний розвиток і поступове наростання рентгенологічних змін – все це дає можливість виключити міліарний туберкульоз і запідозрити той чи інший вид пневмоконіозу.

Крім того, детальне вивчення рентгенологічної картини дозволяє відзначити, що легеневий малюнок дрібного і середнього калібру зберігається або посилений.

Міліароподібні елементи дисемінації або вузлики розташовуються в кортикальних зонах.

При сидерозі, сідеросілікозі та пневмоконіозі електрозварника тінь їх досить інтенсивна, а при силикотуберкульозі, крім того, можуть бути видні частково звапніння лімфатичних вузлів.

Міліарний туберкульоз, кардіогенний і есенціальний гемосидероз

Кардіогенний гемосидероз виникає внаслідок порушення гемодинаміки малого кола кровообігу, головним чином при мітральному стенозі, і зустрічається у 1-2% подібних хворих.

Патогенез цього стану обумовлений підвищенням тиску в судинах малого кола, проникненням еритроцитів з капілярного русла в проміжну тканину з подальшим їх руйнуванням і відкладенням гемосидерину.

У хворих спостерігається кровохаркання, а в мокроті виявляються гемосідерофаги.

Рентгенологічна картина гемосидерозу при стенозі мітрального отвору досить схожа з картиною міліарної дисемінації при туберкульозі. Це проявляється двосторонніми і дзеркальними змінами, мономорфністю або однотипністю елементів дисемінації.

Діаметр елементів дисемінації може бути різним – від 1-2 до 3-5 мм. Легеневий малюнок посилений, надлишковий, кореневі гілки розширені. Необхідно встановити збільшення камер серця – правого шлуночка і лівого передсердя.

На рентгенограмі в прямій проекції визначається розширення талії серця за рахунок конуса легеневої артерії і лівого передсердя.

Дослідження серця і судин в косих проекціях з контрастуванням стравоходу дає повне уявлення про зміну розмірів камер серця і, отже, дозволяє провести диференціальну діагностику.

Есенціальний, або ідіопатичний, гемосидероз характеризується повторними крововиливами в легені, розвитком склерозу легень і анемією. Етіологія його не встановлена. Останнім часом з’являються вказівки на роль аутоалергії.

Захворювання може поєднуватися з хворобою Шенлейна – Геноха, гломерулонефритом, міокардитом. Морфологічні зміни в легенях схожі з такими при вторинному гемосидерозі. Для клінічної картини типово повторне кровохаркання.

У цей час підвищується тиск в малому колі. Після кровохаркання на рентгенограмі можуть визначатися більші вогнищеві тіні пневмонійного виду.

При диференціації захворювання від міліарного туберкульозу легень основою служать дані клініко-рентгенологічного дослідження. Точний діагноз можна встановити лише при біопсії легені.

Міліарний туберкульоз і гістіоцитоз X

Гістіоцитоз X об’єднує хвороби Хенда – Шюллера – Крісчена, Леттерера – Зіве та еозинофільну гранульому. Етіологія захворювання невідома. Є гіпотеза, що пояснює виникнення хвороби порушенням ферментних процесів, результатом чого є порушення обміну холестерину.

Гістологічно виявляються гранулематозні зміни з переважанням у гранульомах гістіоцитів, плазматичних і еозинофільних клітин. У плазматичних клітинах відкладаються холестерин і холестеринові естери.

Поразка з залученням у процес багатьох внутрішніх органів, слизових оболонок і шкіри зазвичай спостерігається в дитячому віці.

Захворювання протікає в гострій або хронічній формі. Хронічна форма характеризується тріадою: екзофтальм, несахарне мочеизнурення, кістозне ураження скелета. Зміни в легенях поєднуються з ураженням інших органів. Назва «гістіоцитоз X» запропоновано L.

Lichtenstein з огляду на невідомість етіологічних факторів. За останні роки в літературі описано понад 200 випадків ізольованого легеневого гістіоцитозу X. Люди будь-якого віку найбільш схильні до захворювання. Чоловіки уражаються частіше, ніж жінки (7:1).

Захворювання виявляється при профілактичній флюорографії або скаргах на явища дихальної недостатності.

Рентгенологічно захворювання проявляється у вигляді міліароподібної, вузелково-кістозної та інтерстиціально-кістозної дисемінації.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу і гістіоцитозу грунтується на клініко-рентгенологічних даних, головним чином на відсутності при гістіоцитозі лихоманки та симптомів інтоксикації.

Точний діагноз гістіоцитозу X можна встановити лише при біопсії легені.

Міліарний туберкульоз і мікролітіаз (дифузний альвеолярний пульмонолітіаз)

Мікролітіаз потрапив до рідкісних захворювань легень з невстановленою етіологією. Найбільш поширеною думкою про суть захворювання є гіпотеза про порушення обміну речовин в альвеолярних клітинах, що в підсумку призводить до відкладення солей кальцію на стінках альвеол з утворенням множинних конкрементів.

Це є причиною розвитку дихальної недостатності. Захворювання в однаковій мірі вражає осіб обох статей і діагностується в будь-якому віці. Клінічна картина при мікролітіазі залежить від поширеності ураження легень і проявляється дихальною недостатністю відповідного ступеня. Захворювання триває кілька років і десятиліть, поступово прогресуючи.

Тому тривалий час хворі не пред’являють скарг.

Рентгенологічна картина обумовлена ​​наявністю в альвеолах конкрементів і залежить від їх кількості. Розрізняють три стадії ураження:

1. Стадія початкових змін. Клінічних проявів немає. Виразних змін на рентгенограмі не визначається;
2. Стадія виражених змін. Клінічно виявляється прихована дихальна недостатність. На рентгенограмах велике число дрібних, діаметром 0,5-1 мм інтенсивних тіней, розташованих по всім полям. Легеневий малюнок перекритий, видно нечітко;
3. Стадія масивного ураження. Клінічно виражена дихальна недостатність. За рахунок масивності поразки дисемінація набуває зливного характеру, з’являються інтенсивні фокуси, на тлі яких легеневий малюнок повністю не визначається. Коріння не диференціюються. Верхівки легень залишаються прозорими.

Таким чином, друга стадія хвороби має рентгенологічну картину, подібну до такої міліарного туберкульозу. Однак ці захворювання можна розрізнити за клініко-рентгенологічними даними: елементи дисемінації мають високу, рівну кістковій тканині інтенсивність, відсутні лихоманка і інші симптоми інтоксикації. При дисемінації картина довго залишається без змін.

Міліарний туберкульоз і олеогранулематоз після бронхографії

Після бронхографії при неправильно проведеній методиці дослідження в альвеолах може залишатися контрастна речовина (сульфойодол), яка симулює міліароподібну дисемінацію.

На відміну від туберкульозу, дисемінація носить нерівномірний, частіше однобічний характер. Звертає на себе увагу більш висока інтенсивність змін.

Алергія при бронхографії та характерні зміни на рентгенограмі дають всі підстави для диференціації олеогранулематозу.

Міліарний туберкульоз

Міліарний туберкульоз – це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірною густою висипкою дрібних, розміром з просяне зерно, туберкульозних горбків в легких. Виникає в результаті обсіменіння органів і систем організму МБТ при різко зниженій опірності.

Найчастіше міліарним туберкульозом хворіють діти і підлітки внаслідок прогресування первинного туберкульозу (частіше бронхоаденіту). Також ця форма туберкульозу може розвиватися внаслідок масивного інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу.

У дорослих міліарний туберкульоз розвивається як вторинна форма в результаті гематогенного поширення МБТ у результаті реактивації осередків в легенях, нирках, печінці, матці, селезінці, кістках та ін.

Гострий гематогенно-дисемінований туберкульоз надзвичайно різноманітний за своїми клінічними проявами, тому він виділений в самостійну клінічну форму.

Патоморфологія

При міліарному туберкульозі уражаються переважно капіляри, які знаходяться в інтерстиціальній тканині.

Після некрозу стінок капілярів відбувається розмноження МБТ в інтерстиціальній тканині та утворення казеозно-некротичних або продуктивних (переважно) дрібних горбків.

Ці горбики симетричні, однакового розміру (1-2 мм), форми і інтенсивності (малоінтенсивні). За формою горбки нагадують просо, тому ця форма і називається міліарною.

Варіанти перебігу міліарного туберкульозу:

1. Класичний міліарний туберкульоз.

2. Латентний міліарний туберкульоз.

3. Ареактивний міліарний туберкульоз.

Класичний міліарний туберкульоз. З анамнезу стає відомо про поступовий розвиток (протягом декількох тижнів) нездужання, зниження маси тіла. Лихоманка не має будь-яких особливостей, різноманітна за характером.

При обстеженні сітківки (офтальмоскопія) можлива наявність хоріоїдальних туберкул – жовтуваті, округлі, кілька підняті над сітківкою зміни, діаметром 1-3 мм. Ці туберкуломи можна простежити за ходом основних гілок центральної артерії, що виходить із зорового диска.

Латентний міліарний туберкульоз. Характерний для людей похилого віку. Відзначається незначна і непостійна лихоманка, яка може турбувати хворого протягом декількох місяців.

Часто розвивається анемія. Рентгенологічні зміни на початку захворювання не виявляються. Вони можуть з’являтися через кілька тижнів. Туберкулінова проба, як правило, негативна.

Без лікування стан хворого погіршується і закінчується смертю.

Ареактівний міліарний туберкульоз. Зустрічається рідко. Багато випадків, які відомі, зареєстровані в Азії і Африці.

Ця форма міліарного туберкульозу відповідає гострому міліарному сепсису. Діагноз часто встановлюється невірно.

Залежно від того, які клінічні ознаки переважають, виділяють наступні форми міліарного туберкульозу:

• гострий міліарний сепсис,
• тифоїдна форма,
• легенева форма,
• менінгеальна форма.

Гострий міліарний сепсис (хвороба Ландузі, тіфобацілёз). Важка форма міліарного туберкульозу. При цій формі є численні дрібні вогнища некрозу, а не продуктивні просовідні горбки.

Починається лихоманкою тифоїдного типу, тому цю форму і називають тіфобацілёзом. Являє собою туберкульозний сепсис з масивною бактеріємією, наслідком якої є бурхлива картина захворювання, має ареактівне перебіг.

Загальний стан хворого надзвичайно важкий. Швидко розвивається анемія, а особливо – лейкопенія і нейтропенія, що може стимулювати агранулоцитоз. Захворювання важко віддиференціювати від сепсису іншої етіології.

На жаль, хворі часто помирають внаслідок несвоєчасної діагностики. Зараз гострий міліарний сепсис зустрічається досить рідко.

Для диференціальної діагностики можна використовувати такі моменти:

• наявність сімейного контакту з хворим, який виділяє МБТ,
• наявність туберкульозних змін в легенях або інших органах у хворого.

Для сепсису туберкульозної етіології не характерні виражена озноб, високий лейкоцитоз і висип. Для діагностики можна використовувати посів крові.

При цьому слід врахувати, що мікобактерії туберкульозу на поживних середовищах ростуть повільно (в середньому 2-3 тижні), а зростання стафілококів виявляється на 2-3-й день.

У неясних випадках можна призначити лікування ізоніазидом та іншими специфічними препаратами.

При менінгеальній формі гострого дисемінованого туберкульозу морфологічні зміни локалізуються переважно в мозкових оболонках. Ця форма туберкульозу діагностується, перш за все, за симптомами менінгіту, і тільки потім спостерігаються ураження інших систем.

Тифоїдна форма. Вперше її описав Пирогов у виснажених і поранених солдатів. Висипання горбків спостерігається у всіх органах і тканинах, а клінічна картина нагадує черевний тиф. Це і стало причиною виділення тифоїдної форми міліарного туберкульозу. В цілому тифоїдна форма характеризується значно вираженою інтоксикацією і гарячкою.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу і черевного тифу

№ п / п	ознаки	міліарний туберкульоз	Черевний тиф
1	початок	Гостре (озноб)	Поступовий, характерний продромальний період – 10-14 днів
2.	температура	Підвищується до 39-40 °С протягом 1-2 днів, неправильна, ремітуючий характер	Підвищується поступово протягом 6-7 днів, потім утримується на одному рівні, потім поступово знижується
3.	Пульс	Тахікардія, іноді 140-150 за 1 хв.	Відносна брадикардія, тобто частота пульсу не відповідає температурі тіла
4.	Загальний стан	Виражені симптоми інтоксикації: фебрильна температура, слабкість, пітливість вночі, втрата апетиту, зниження маси тіла, головний біль	Розвивається «тифоїдний стан»: різко виражена загальна слабкість, апатія, адинамія, байдужість до всього внаслідок пригнічення нервової системи
5.	Висип (розеоли)	іноді	На 7-8 день з’являються розеоли, переважно на шкірі живота
6.	Бронхо-пульмональні симптоми	Частота дихання до 40 в 1 хв., Виникає задишка, явища ціанозу (порушується дифузія газів внаслідок локалізації горбків в інтерстиційній тканині)	Чи не виражені
7.	диспепсичні розлади	немає	Метеоризм, спочатку затримка стільця, а потім понос. Екскременти мають вигляд «горохового супу»
8.	перкусія живота	Без змін	Притуплення в ілеоцекальній області (симптом Падалки)
9.	рентгенологічні зміни	Мелкоочагове симетричне обсіменіння	немає
10.	кров	Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, підвищення ШОЕ	Лейкопенія, лімфоцитоз, підвищення ШОЕ
11.	серологічні реакції	негативні	Позитивна реакція Відаля

Легенева форма. З самого початку домінують ознаки ураження легень. У клініці переважають симптоми дихальної недостатності (задишка, ціаноз) на тлі інтоксикації.

Найбільш раннім симптомом є сухий стійкий кашель, який триває протягом усього захворювання. Температура в межах 39-40 °С, відзначається профузний піт. Виражена важка задишка, ціаноз. Дихання поверхневе, прискорене. Зміни перкусії та аускультації у хворих незначні, а спочатку і взагалі можуть бути відсутніми.

У хворих може вислуховуватися ослаблене або жорстке дихання з наявністю сухих і дрібнопухирцевих хрипів. Ця невідповідність між вираженою задишкою, ціанозом і відсутністю об’єктивних змін в легенях завжди повинна викликати підозру на міліарний туберкульоз.

Внаслідок ураження інтерстицію розвивається емфізема легень, яка викликає тимпанічний відтінок легеневого звуку.

Рентгенологічна діагностика.

У перші дні захворювання на рентгенограмі відзначається посилення легеневого малюнка (збільшення кровонаповнення судин) мелкопетлістої сітки (ущільнення інтерстиційної тканини).

Потім на цьому фоні з’являються симетричні, дрібні (1-2 мм), різко окреслені вогнищеві тіні. У верхніх відділах легень цих вогнищ більше, ніж в середніх і нижніх. Коріння легень не розширені.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу проводиться з міліарним карциноматозом, застійними явищами в легенях.

Диференціальна діагностика міліарного туберкульозу

Клінічна форма – міліарний туберкульоз – відновлена в клінічну класифікацію туберкульозу тільки у вересні 1994 року на II (XII) з’їзді фтизіатрів. Це було зроблено у зв’язку з більш частим появою важких, гостро прогресуючих форм туберкульозу в останні 2-3 роки.

Разом з тим міліарний туберкульоз відомий з давніх часів і описаний за даними розтинів померлих Лаеннеком. У 1842-1848 роках Н.І. Пирогов описав клінічну картину міліарного туберкульозу з генералізованим ураженням різних органів, що протікає з важкою інтоксикацією і нагадує черевний тиф, що послужило підставою для виділення «Тифоїдного» варіанту міліарного туберкульозу.

При міліарному туберкульозі виникає дисемінація, формуються дрібні (1-2 мм) вогнища з переважно продуктивної тканинної реакцією, хоча не виключаються й казеозно-некротичні зміни. Вогнищеві зміни розвиваються в першу чергу в інтерстиційній тканині, потім уражається і паренхіма органів.

Міліарний туберкульоз є, як правило, генералізованою формою туберкульозу, що характеризується ураженням легень, серозних оболонок, печінки, селезінки, кишечника та інших внутрішніх органів.

Найчастіше він зустрічається у дітей і підлітків, які не імунізовані проти туберкульозу вакциною БЦЖ в зв’язку зі свіжим зараженням туберкульозом і розвитком бактеріємії при прогресуючому перебігу первинної туберкульозної інфекції. Джерелом бактеріємії і міліарного туберкульозу можуть бути розвинуті в результаті первинного зараження туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Мікобактерії туберкульозу, що потрапили в кров’яне русло, викликають специфічний запальний процес в стінці кровоносних судин, проникають в прилеглі тканини. В результаті формуються дрібні туберкульозні вогнища, що нагадують просяні зерна, що й послужило підставою для назви цієї форми туберкульозу.

Диссемінація може з’явитися незабаром після зараження туберкульозом, але може бути і відстроченою і виникнути в більш пізні терміни після формування бронхоаденіта або первинного комплексу.

У дорослих міліарний туберкульоз виникає також у результаті бактеріємії, джерелом якої може бути активний туберкульозний вогнище в кістках, нирках, статевих органах, рідше в легеневій тканині. Джерелом бактеріємії може слугувати хронічний або загострений туберкульозний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Зазвичай хвороба починається гостро: підвищення температури тіла до 39-40 °С, різко виражена інтоксикація, слабкість, втрата апетиту, пітливість, що характеризує деяких хворих як нічні поти, втрата маси тіла, у ряду хворих різко виражені головні болі.

При появі диссемінації в мозкових оболонках і речовині мозку розвиваються ознаки менінгіту і менінгоенцефаліту: ригідність потилиці, симптоми Керніга і Бабинського. У таких випадках необхідна люмбальна пункція і дослідження спинномозкової рідини. У клінічній картині захворювання звертають на себе увагу задишка, завзятий сухий кашель, ціаноз слизових оболонок губ. У легких зміни при перкусії і аускультації незначні, може вислуховуватися невелике число сухих хрипів за рахунок розвивається бронхіоліту. Як правило, відзначається тахікардія.

• За клінічними проявами можливі 3 варіанти початку і перебігу міліарного туберкульозу: Тифоїдний;
• легеневий;
• менінгеальний.

В основі тифоїдного варіанту лежить генералізований міліарний туберкульоз з ураженням капілярної мережі всіх органів і тканин. Превалюють загальнотоксичні симптоми: гектична температура до 39-40 °С, сплутаність свідомості, можливі марення, головний біль, болі в животі, затримка газовиділення і стільця.

Можуть бути збільшені печінка і селезінка, на шкірі живота іноді знаходять розеолоподібні елементи. Фізикальні зміни легень можуть бути відсутніми, або вислуховується ослаблене везикулярне дихання без хрипів.

Вирішальним в діагностиці міліарного туберкульозу є наявність наступних критеріїв: задишка до 30-40 дихальних рухів на хвилину, ціаноз, тахікардія, негативні серологічні реакції на черевний тиф, результати рентгенографії легень.

В основі легеневого варіанту міліарного туберкульозу лежить ураження капілярно-прекапілярної мережі судин малого кола кровообігу. У клінічних проявах превалюють наростаючі функціональні зміни з боку легень: задишка, ціаноз і тахікардія, пов’язана з порушенням альвеолярного газообміну.

Загальна інтоксикація менш виражена. Свідомість збережена, марення немає, температура фебрилітетна з добовими коливаннями в 1,5-2 °С. Кашель не турбує, при покашлюванні виділяється мізерна слизова харкотиння.

Над усіма легеневими полями визначається притуплено-тимпанічний перкуторний звук, дихання ослаблене везикулярне, над діафрагмою можливі крепітуючі хрипи. Тони серця приглушені, можливий акцент II тону над легеневою артерією.

Незважаючи на важку задишку з частотою дихання до 40 на хвилину, хворий може перебувати в горизонтальному положенні на відміну від хворих з серцевою патологією. Печінка не збільшена, периферичні набряки відсутні.

При менінгеальному варіанті ураження легень поєднується з туберкульозом м’яких мозкових оболонок; в клінічних проявів на перший план виступають симптоми менінгіту.

Діагноз в значній мірі полегшується після рентгенографії легень і виявлення множинних дрібних осередків на всьому протязі легеневих полів, розташованих симетрично. У деяких хворих можна виявити збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки.

У процесі спостереження можуть виявлятися екстрапульмональні осередки в кістковій системі, нирках та інших органах. Іноді спостерігається плеврит з накопиченням серозного лімфоїдного ексудату, який можна виявити при фізичному і ультразвуковому дослідженні.

Поразка різних внутрішніх органів (печінка, селезінка та ін.) виявляється за допомогою комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження. Туберкульозна реакція зазвичай позитивна, але при дуже важкому стані хворих може бути негативною.

Інтоксикація проявляється також різко вираженими змінами в лейкограмі: лімфопенія, зсув вліво, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз.

Діагностичні труднощі зберігаються до тих пір, поки на рентгенограмі легень не буде виявлена диссемінація. Досвід показує, що від початку захворювання, з моменту виявлення перших клінічних ознак хвороби, до розвитку рентгенологічної картини просоподібної або нагадує її дисемінації проходить 4 – 8 тижнів.

Якщо рентгенограма або флюорограма виконані на початку захворювання, коли змін ще не було, а згодом рентгенографія не повторювалася, то не можна виключити можливість туберкульозу. Інакше кажучи, при незрозумілому гарячковому захворюванні рентгенографію слід повторювати через 10 – 15 днів протягом 8 – 10 тижнів.

Тільки в цьому випадку після закінчення 10-тижневого терміну можна виключити міліарну форму туберкульозу. Слід зазначити, що при рентгеноскопії міліарна диссемінація не виявляється, тому дослідження за екраном не може замінити рентгенографію.

Рентгенологічна картина при типовій міліарній диссемінації характеризується двостороннім, рівномірним, дзеркальним ураженням обох легень. Діаметр окремих елементів диссемінації 1 – 3 мм. Легеневий малюнок середнього і дрібного калібру недиференціюється. Прозорість легеневих полів значно знижена. Слід також звернути увагу на те, що досить часто на відміну від інших форм дисемінованого туберкульозу міліарна диссемінація відзначається не в верхніх, а в нижніх середніх відділах легень. Однак на рентгенограмах у бічній проекції або на томограмах диссемінація носить рівномірний характер. Це підтверджує думку, про те, що густота дисемінації в нижніх відділах обумовлена лише більшою товщиною легеневої тканини і не є істинною картиною.

Приблизно в половині випадків міліарний туберкульоз диссемінація проявляється більш масивним ураженням, освітою більших вузликових тіней. На томограмах вдається виявити більш густе розташування елементів диссемінації в верхівкових-задніх сегментах легень або тонкостінні «штамповані» каверни. У таких випадках важливе діагностичне значення має дослідження томографії.

У доантібактеріальний період міліарний туберкульоз (особливо з розвиненим менінгітом) неминуче викликав смертельний результат як у дітей, так і дорослих. Протитуберкульозні препарати дали можливість лікувати таких хворих і домагатися одужання.

Успіх лікування залежить від своєрідної діагностики міліарного туберкульозу, яка повинна проводитися в умовах спеціалізованого стаціонару, оскільки у таких хворих необхідно застосовувати різні (в тому числі інвазивні) методи діагностики при наявності дуже важкого загального стану.

Крім хіміотерапії, яка повинна проводитися на ранніх етапах захворювання, необхідна дезінтоксикаційна терапія, а при появі вираженої дихальної недостатності застосовують заходи, спрямовані на її ліквідацію (тривала киснева терапія, серцеві засоби, кортикостероїди, імуномодулятори).

Лікування спрямоване на придушення бактеріальної популяції в крові і тканинах різних органів, ліквідацію проявів інтоксикації, боротьбу з дихальною недостатністю. Під впливом лікування зазвичай настає регресія зазначених вище проявів хвороби; така регресія може бути порівняно швидкою, але може бути і уповільненою.

Захворювання може приймати затяжний перебіг з періодичними загостреннями. При пізній діагностиці і неефективному лікуванні можливе його прогресування і летальний результат.

Гострий міліарний туберкульоз доводиться диференціювати від дисемінованих процесів в легенях, які на рентгенограмах представлені симетричними дрібновогнищевими тінями, що супроводжуються інтоксикаційним синдромом різного ступеня вираженості і бронхолегеневими проявами захворювання.

При цьому найбільш часто зустрічаються захворюваннями, які викликають помилки в діагностиці, є екзогенні алергічні альвеоліти (ЕАА), карциноматоз і саркоїдоз легень II стадії з ураженням легень.

ЕАА – це екологічно обумовлена група захворювань з дифузним ураженням легень, які виникають в результаті алергічної реакції легеневої тканини на повторювані досить інтенсивні і тривалі інгаляції органічного пилу. В даний час число хворих ЕАА складає близько 3% пацієнтів пульмонологічного профілю.

Поширеність ЕАА залежить від професії, побутових умов, стану навколишнього середовища. Тому в диференціальної діагностики ГДТЛ і ЕАА таке важливе значення має анамнез: тривалий і масивний контакт з шкідливими речовинами, санітарно-гігієнічна оцінка умов праці та місць проживання.

    Симптомокомплекс, характерний для ЕАА, включає: симптоми інтоксикації і хронічного бронхіту, часто з обструктивним синдромом, напади задухи (бронхіальна астма), рецидивна пневмонія і інші клінічні прояви (артралгії, алергічний риніт, кон’юнктивіт). На рентгенограмах зазвичай виявляються дрібновогнищеві і інтерстіційні зміни.

    Для верифікації діагнозу ЕАА повинна бути доведена специфічна сенсибілізація до етіологічно значущих алергенів (курячий антиген, антиген тютюну, деревини) або передбаченого ліків (амідорон та ін.).

Для цього використовують реакції преципітації, в гелі по Оухтерлони, реакцію прямої гемаглютинації в сироватці крові, визначення специфічних антитіл методом контріммуноелектрофореза, морфологічна діагностика. Діагноз встановлюється на підставі виявлення специфічних антитіл, епітеліоїдних клітин в біоптаті, отриманому при бронхоскопії, і швидкої позитивної динаміки клінічних проявів і рентгенологічних змін у хворих ЕАА на тлі припинення контакту з етіологічно значущим алергеном або кортикостероїдної терапії.

Карциноматоз легень може бути наслідком гематогенного метастазування з первинного вогнища, що знаходиться як в легень, так і в інших органах і тканинах.

Симптомокомплекс, характерний для цього захворювання: інтоксикація (схуднення, слабкість, підвищення температури тіла, пітливість), часто кровохаркання, різке збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво, анемія, диспротеїнемія. Рентгенологічно виявляється картина дрібноочагової міліарної дисемінації.

Інтерпретація утруднена при відсутності ознак первинної пухлини. Верифікація діагнозу можлива при багаторазовому цитологічному дослідженні мокротиння, змивів з бронхів, лаважної рідини, матеріалу біопсій легеневої тканини.

   Захворювання, з яким найбільш часто доводиться диференціювати міліарний туберкульоз, це саркоїдоз легенів II стадії відповідно до класифікації К. Вурма. Для симптомокомплексу саркоїдозу, коли він проявляється диссемінацією в легких, характерні незначні клінічні прояви у вигляді кашлю, утрудненого дихання, відсутність ознак інтоксикації (лихоманки, слабкості, підвищеної пітливості), нормальна або помірно підвищена ШОЕ, негативна туберкулінова реакція, саркоїдозні гранульома в біоптаті, лімфоцитоз в рідині БАЛ. Вузлувата еритема, артралгії при загальному задовільному стані хворого і негативній туберкуліновій реакції дозволяють у 35-40% хворих виставити діагноз саркоїдозу. Рентгенологічна картина саркоїдозу легенів характеризується двосторонньою дрібноочаговою дисемінацією, нерідко має місце двостороннє збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Остаточну верифікацію діагнозу зазвичай здійснюють за допомогою чрезбронхіальної біопсії легенів. Інформативність цього методу складає 86-92%.

   У табл. 1 представлені основні диференційно-діагностичні ознаки міліарного туберкульозу, ЕАА, карциноматозу і саркоїдозу легенів.

Гострий великовогнищевий ГДТЛ (гематогенно-дисемінований туберкульоз легень) найчастіше доводиться диференціювати від захворювань, що дають на рентгенограмах крупновогнищеву дисемінацію з інтоксикаційним синдромом і бронхолегеневими проявами. У цих випадках основними захворюваннями, з якими проводять диференційну діагностику, є вогнищева пневмонія, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) і лімфогранулематоз.    Двобічна вогнищева пневмонія, яка викликається частіше грамнегативною мікрофлорою, а іноді вірусною і микоплазменною інфекцією, характеризується розвитком гострого дифузного альвеоліту. Захворювання починається гостро з підвищення температури до 39-40 °C, яка триває 6-10 днів, головними болями, болями в грудях, задишкою, кашлем з виділенням гнійного мокротиння, іноді з домішкою крові. В гемограмі характерний виражений лейкоцитоз із зсувом нейтрофілів вліво, прискореним ШОЕ, іноді з еозинофілією. Рентгенологічно при поширеній вогнищевій пневмонії в обох легенях, переважно в нижніх відділах, визначаються середні або більші різко окреслені вогнища на тлі виражених інтерстиціальних запальних змін, з реакцією междольової плеври. При лікуванні антибіотиками широкого спектра вогнища розсмоктуються протягом 10-12 днів. Для ідіопатичного фіброзуючого альвеоліта (ІФА) (хвороба Хаммена-Річа, синдром Скеддінга та ін.) характерний наступний симтомокомплекс: прогресуюча дихальна недостатність (задишка, ціаноз, що виникають або посилюються при фізичному навантаженні, гіпоксемія без гіперкапнії, рестриктивний синдром, зниження дифузійної здатності легень). Скорочення фази вдиху і видиху, крепитуючі ( «целофанові») хрипи, чутні на висоті вдиху. При рентгенологічному дослідженні виявляються переважно великовогнищеві зміни з тенденцією до злиття і утворення великих конгломератів на тлі інтерстиціальних змін, що локалізуються переважно в нижніх відділах легень з наступним формуванням «стільникової легені». При верифікації діагнозу ІФА необхідно враховувати наступні ознаки: наявність антиядерних антитіл, антитіл до базальних мембран, що циркулюють імунних комплексів, рестриктивні зміни функції зовнішнього дихання і порушення газообміну, негативна реакція на пробу Манту з 2ТЕППД-Л.

Лімфогранулематоз – первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи, що входить до групи гемобластозів. Легенева тканина при лімфогранулематозі частіше уражається вдруге.

   У клінічних проявах лімфогранулематозу найбільш часті симптоми – задишка, сухий надсадний кашель. Синдром інтоксикації зазвичай виражений помірно.

   Провідне місце в діагностиці лімфогранулематозу займають рентгенологічні дослідження, при цьому в легенях визначаються інтерстиціальні зміни і розсіяні зливні вогнища, які частіше локалізуються в середніх і прикореневих відділах.

Рідко утворюються порожнини розпаду, але в частині випадків виникає випітний плеврит, частіше однобічний, який характеризується рецидивуючим перебігом і великою кількістю рідини.

Разом з тим при лімфогранулематозі, як правило, значно збільшені внутрішньогрудні лімфатичні вузли, переважно паратрахеальні.

   При такій рентгенологічній картині в поєднанні з іншими характерними клініко-лабораторними показниками, в тому числі визначення в біоптатах легкого і плевральному ексудаті клітин Березовського-Штернберга, діагноз легеневих проявів лімфогранулематозу технічно не становить труднощів.