Аномалії урахуса: лікування та діагностика черевної порожнини
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер, компактний дизайн і інноваційні можливості.
Сечовий проток (урахус, грец. Ουρον – сеча + χεω – ллю, виливаю) являє собою трубчасте утворення, яке з’єднує верхівку сечового міхура і пупок, проходячи по серединній лінії між очеревиною і поперечною фасцією живота. За даним протоком сеча плода виводиться в навколоплідні води.
Його утворюють, принаймні, дві ембріональні структури: клоака, яка є краніальним продовженням урогенітального синуса (попередник плодового сечового міхура), і аллантоіс, який є похідним жовткового мішка.
Облітерація сечової протоки починається з 5 місяців внутрішньоутробного життя і зазвичай закінчується до моменту пологів.
Аномалії урахуса, пов’язані з його незарощенням, зустрічаються рідко і в більшості випадків клінічно маніфестують в ранньому дитинстві.
Крім того, описані випадки фатальної сечової інфекції і відстроченої малігнізації, пов’язані з інволютивними залишками сечової протоки.
У всіх цих випадках для постановки правильного діагнозу необхідне знання анатомії і ембріології сечової протоки, а також певна частка клінічної настороженості.
Існують чотири клінічні варіанти аномалії сечової протоки, обумовлені різним ступенем порушення її облітерації: міхурово-пупковий свищ, кіста урахуса, пупковий свищ сечового протока і дивертикул верхівки сечового міхура.
Міхурово-пупковий свищ виникає тоді, коли просвіт сечового протоку залишається відкритим на всьому протязі. Клінічно він може проявлятися підтіканням сечі в області пупка. Відкритий урахус при ехографії (ЕГ) в поздовжній площині визначається як трубчаста структура, що з’єднує верхівку сечового міхура і пупок.
Кіста урахуса пов’язана з відсутністю облітерації в його середній частині. Інтактна кіста протікає клінічно безсимптомно і виявляється випадково при ЕГ, комп’ютерній томографії (КТ), як замкнуте, наповнене рідиною утворення, розташоване по серединній лінії позаду передньої черевної стінки нижче пупка або вище сечового міхура.
Інфіковані кісти і карциноми урахуса при ЕГ зазвичай виглядають як утворення підвищеної ехогенності, а при КТ як кісти з потовщеними стінками або змішаним ослабленням. Тому вони складні для диференціальної діагностики.
У таких випадках для верифікації діагнозу та подальшого лікування необхідна черезшкірна тонкоголкова або аспіраційна біопсія.
Пупковий свищ (свищ сечового протока) виникає при незарощенні дистальної частини урахуса.
Зв’язок з сечовим міхуром відсутня, однак клінічно відзначається мокніння і мацерація пупка, іноді з появою грануляцій. У разі інфікування виділення набуває гнійний характер.
При ЕГ свищ сечового протока візуалізується як потовщена трубчаста структура, розташована по серединній лінії нижче пупка.
Дивертикул верхівки сечового міхура утворюється в разі персистенції проксимального відділу урахуса, коли зберігається сполучення між урахусом і сечовим міхуром.
У більшості випадків це стан безсимптомно і зазвичай виявляється випадково при КТ або ЕГ, як кістозне утворення, розташоване в аксіальній площині по серединній лінії відразу над верхівкою сечового міхура.
При ЕГ дивертикул візуалізується як виступаюче за межі порожнини сечового міхура рідинне утворення, яке не повідомляється з пупком.
Частота виникнення аномалій урахуса, за даними літератури, є варіабельною. У той час як в одному дослідженні при аутопсії характерні для урахуса трубчасті структури були виявлені у 32% дорослих пацієнтів, в іншому повідомлялося про менш ніж дві випадки на 100,000 госпіталізованих. Т. Ueno і співавт.
при ультразвуковому скринінгу 3,400 дітей виявили аномалії урахуса у 1,6%, з яких 71% були симптомними. Комбіновані дані з трьох великих серій досліджень показали, що найбільш поширеним типом аномалій була кіста урахуса (45%), за якою слідував пупковий свищ (37%) і відкритий сечовий проток (16%).
Дивертикул верхівки сечового міхура був рідкісний і в двох з трьох серій не спостерігався.
Диференціальний діагноз для цих клінічних станів включає аномалії пупково-кишкового протоку, апендицит, омфаліт та грануляційної тканини в залишку пуповини.
Питання, пов’язані з інфікуванням і малігнізацією, а також лікуванням аномалій сечового протоку, виходять далеко за рамки цього повідомлення, тому, не зупиняючись на них, ми представляємо власне спостереження аномалії урахуса.
Клінічне спостереження
Пацієнт двічі, з інтервалом в один рік, надходив для обстеження і лікування в хірургічний стаціонар нашої лікарні. Перший раз у віці 4 років він поступив зі скаргами на існуюче тривале гнійне виділення з пупка. Мокніння пупка зазначалося з народження дитини. Приблизно за 1 місяць до вступу в стаціонар розвинулося місцеве запалення.
При огляді: убоге гнійне виділення з пупка, також пальпаторно визначається округле безболісне утворення нижче пупка.
Ехографічна картина описана як порожнина, розташована в передній черевній стінці по серединній лінії нижче пупка з інфільтратом навколо.
Після консервативного лікування інфільтрат розв’язався, і пацієнт виписаний з рекомендацією в плановому порядку пройти хірургічне лікування.
Через рік у віці 5 років дитина поступила для планового оперативного лікування – ревізії урахуса. При огляді: пупок деформований, з мацерацією шкіри і грануляціями.
Ехографічно на передній черевній стінці по серединній лінії нижче пупка виявлена гіпоехогенна трубчаста структура діаметром до 4 мм, що виходить краніальної від верхівки сечового міхура, яка простежувалася протягом 35 мм.
Аналогічна структура була знайдена в області пупка і простежувалася в каудальному напрямку протягом 15 мм. Місцезнаходження обох структур було відзначено маркером на шкірі для полегшення їх пошуку під час ревізії.
Мал. 1. Ехограми урахуса (стрілка) в області верхівки сечового міхура:
а) У поперечній площині сканування.
б) У поздовжній площині сканування.
Під час операції під лівим краєм апоневроза виявлений тонкий білястий тяж, пов’язаний з пупком і верхівкою сечового міхура. Тупим шляхом тяж був виділений, перев’язаний і посічений. Його довжина склала 7 см, а просвіт всередині тяжа макроскопічно простежувався на всьому протязі. Пацієнт виписаний в задовільному стані без скарг.
З огляду на клінічно суперечливий діагноз у цього пацієнта, ехографія була корисна для уточнення як виду аномалії сечової протоки, так і його локалізації перед хірургічним лікуванням.
У загальному і цілому, з урахуванням опублікованих даних і нашого, нехай і невеликого, досвіду, слід зробити висновок, що ехографія показала себе корисним уточнюючим методом в діагностиці аномалій сечового протоку.
література
- Atala A., Retik AB Patent urachus and urachal cyst // In Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, eds. Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy. Philadelphia: WB Saunders. Р. 386-387.
- Nix JT, Menville JG, Albert M., Wendt DL Congenital patent urachus // J Urol. V. 27. P. 264-268.
- Begg RCThe urachus: its anatomy, histology and development // J Anat. V. 64. P. 170-183.
- Jeong-Sik Yu., Ki Whang Kim et al. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings // RadioGraphics. V. 21. P. 451-461.
- Mahoney PJ, Ennis DA Congenital patent urachus // N Engl J Med. V. 215. P. 193-202.
- Sterling JA, Goldsmith R. Lesions of the urachus which appear in the adult // Ann Surg. V. 137. P. 120-125.
- Berman SM, Boyle G. Urachal remnants in adults // Urology. V. 31. P. 17-21.
- Crawford RA, Sethia KK, Fawcett DP An unusual presentation of a urachal remnant // Br J Urol. V. 64. P. 315-321.
- Rich RH, Hardy BE, Filler RM Surgery for anomalies of the urachus // J Pediatr Surg. V. 18. P. 370-373.
- Blichert TM, Koch F., Nielsen OV Anatomic variations of the urachus related to clinical appearance and surgical treatment of urachal lesions // Surg Gynecol Obstet. V. 137. P. 51-56.
- Hammond G., Yglesias L., Davis JE The urachus, its anatomy and associated fasciae // Anat Rec. V. 80. P. 271-275.
- Schubert E., Pavkovic B., Bethke-Bedurftig A. Tubular urachal remnants in adult bladder // J Urol. V. 13. P. 40-49.
- Nix J., Menville M., Wendt D. Congenital patent urachus // J Urol. V. 79. P. 264-273.
- Blicherttoft M., Nielsen O. Congenital patent urachs and acquired variants // Acta Chir Scand. V. 137. P. 807-814.
- Rubin A. A handbook of congenital malformations. Philadelphia: Saunders.
- Ueno T., Hashimoto H., Yokoyama H., Ito M., Kouda K., Kanamaru H.Urachal anomalies: ultrasonography and management // J Pediatr Surg. V. 38. P. 1203-1207.
- Jenny H. Yiee, Nilda Garcia et al. A diagnostic algorithm for urachal anomalies // Journal of Pediatric Urology. V. 3. P. 500-504.
Доступна ефективність. Універсальний ультразвуковий сканер, компактний дизайн і інноваційні можливості.
кіста урахуса
Кіста урахуса – це порок ембріонального розвитку, при якому в сечовому протоці відбувається утворення замкнутої порожнини, що містить серозну рідину. Маленькі кісти можуть довго не проявлятися будь-якими симптомами, для новоутворень значних розмірів характерні болі в животі за рахунок здавлення кишечника, пальпируемое вибухне черевної стінки, розлади сечовипускання. Діагностика може включати УЗД органів сечовиділення, цистоскопію, при кісті з утворенням норицевого каналу – фістулографія. Лікування у дорослих виключно оперативне, у дітей можлива тактика активного спостереження.
Q64.4 Аномалія сечової протоки [урахуса]
Кіста урахуса – урологічна патологія, яку в 2 рази частіше реєструють у новонароджених хлопчиків. На частку даного ембріонального вади припадає 42% від усіх аномалій розвитку сечового каналу.
Близько третини людей при народженні мають ту чи іншу патологію урахуса, що не завжди виявляється при житті, але підтверджується результатами аутопсії. У дорослих новоутворення частіше діагностують випадково при дослідженнях візуалізації або під час оперативних втручань.
Клініка розвивається при ускладненнях: перфорації кісти, формуванні свищуватого каналу, інфікуванні. У жінок патологія зустрічається рідко, іноді симптоми маніфестують під час вагітності у міру зростання плоду.
кіста урахуса
Достеменно невідомо, що викликає порушення редукції сечового протоку. Дослідження показали, що у людей з синдромом Дауна, Беквита-Видемана, трисомія 13 і 18 пороки ембріонального сечового каналу зустрічаються частіше.
Помічено, що у новонароджених з низькою масою тіла може розвиватися стійкий до терапії омфаліт, пов’язаний з кістою рудиментарного протоки або з вродженим повним або неповним свищем.
До сприяючих чинників належать:
- Генетична патологія. Іноді ембріональні пороки – результат генетичної мутації. В цьому випадку патологія урахуса часто поєднується з іншими серйозними дефектами розвитку, іноді несумісними з життям. Спадкове захворювання передається дитині від батька і / або матері, але іноді мутації, що призводять до пороків розвитку сечостатевої системи, відбуваються спонтанно.
- Екзогенні впливи. Деякі ліки, алкоголь, наркотики та інші фактори зовнішнього середовища надають тератогенну дію на плід, в результаті чого закладаються різні дефекти розвитку урогенітального тракту. Захворювання, перенесені матір’ю в критичні для розвитку плода терміни, також розглядаються як можливу причину порушення будови органів сечостатевої системи.
Роль урахуса – відведення сечі плода в навколоплідні води в процесі ембріогенезу. Цей проток є похідним стеблинки алантоїса і формується до 2-3 місяця вагітності. Закриття урахуса починається з п’ятого місяця гестації. До моменту народження в нормі ембріональний канал у більшості дітей повністю закривається, перетворюючись в серединну міхурово-пупкову зв’язку.
З розвитком ультразвукової діагностики виявлено, що невеликий отвір в рудиментарному відростку може зберігатися у здорових дітей. Думка практиків розділилося – це патологія або варіант норми.
Кіста урахуса утворюється через необлітерацію протоки в серединній частині і може зберігатися протягом всього життя. Епітелій каналу у дорослих продукує рідину, яка сприяє зростанню кісти, у дітей кістозна порожнина може містити ще й слиз, меконієву масу, сечу.
Є спостереження, коли зрощення ембріонального протоки відбувалося самостійно до 1,5-річного віку.
Кіста видільної протоки може мати різні розміри, її обсяг варіативний – від 5-10 мл до 100 – 150 мл. Зустрічаються гігантські кістозні порожнини, що викликають компресію сусідніх органів. Розрізняють ускладнену і неускладнену кісту урахуса.
Сечовий проток умовно поділяють на три частини: проксимальну, серединну і дистальну. При порушенні процесів регресії в різних ділянках цього ембріонального освіти виникають чотири відомі пороки, в т.ч.
кіста урахуса (деякі автори включають в класифікацію альтернируючий синус – дефект, коли дренування кісти поперемінно здійснюється і через пупок, і в міхур):
- Пупковий свищ (неповний). Відсутність облітерації зберігає повідомлення з пупком (дистальне незарощення), призводить до формування свища, або синуса (ця назва часто використовують в англомовній літературі). Зустрічається в 36,5% випадків.
- Міхурово-пупковий свищ (повний). Сеча з міхура через пупок виходить назовні, оскільки ембріональний проток повністю відкритий. Діагностують в 20% випадків від усіх патологій урахуса.
- Дивертикул. До його утворення призводить незарощення протоки в області верхівки сечового міхура (проксимальний відділ). Частота виявлення дивертикула – 1,6%.
- Кіста урахуса. Характерна ізоляція кісти від пупка і сечового міхура, тобто, дистальний і проксимальний кінці сечового ходу закриті. Кістозні утворення розташовуються частіше в середині, але можуть локалізуватися на будь-якому рівні урахуса. Реєструють дану патологію найчастіше – в 42% випадків.
При невеликих розмірах освіти симптоми відсутні протягом тривалого часу; вони з’являються при зростанні кісти і вторинному приєднанні інфекції. Пацієнт пред’являє скарги на болі в нижніх відділах живота, в області пупка, дискомфорт і часте сечовипускання.
Відчуття неповного випорожнення після сечовиділення виникає через перешкоди відтоку сечі. Якщо кіста надає компресію на кишечник, приєднуються метеоризм, запори, спазми. При пальпації живота нижче пупка може визначатися щільно-еластичне округле утворення, хворобливе при натисканні.
Гіперемія шкіри над ним і різка хворобливість вказують на інфікування.
При формуванні норицевого ходу з пупка виділяється серозна рідина (при інфікуванні – виділення гнійне з неприємним запахом, кров’ю). Надлишкова мацерація призводить до розвитку дерматиту.
Прорив кісти вглиб сечового міхура проявляється клінікою гострого циститу: різі при прискореному сечовипусканні, підвищення температури, зміна характеру виділеної сечі (смердючий запах, домішки крові та гною).
У дорослих кіста урахуса часто діагностується при обстеженні, проведеному з приводу макрогематурії. Диспареуня (біль і неприємні відчуття під час і після сексуального контакту) реєструється рідше.
Ембріональна кіста урахуса ускладнюється інфікуванням, свіщеобразуванням. У новонароджених ризик нагноєння кісти вищий, так як власна імунна система дитини ще недосконала.
У дорослих небезпеку становить потенційна малигнізація ембріонального каналу, в 90% розвивається аденокарцинома. Доведено, що ризик появи неопластичного процесу збільшується з віком.
За аналізом літератури, 10-30% випадків раку сечового міхура бере початок з гирла сечового протоку.
Відносно рідко в кісті відбувається каменеутворення з персистуючим запаленням, больовим синдромом, перфорацією. Одним з грізних ускладнень, що загрожують життю, є перитоніт, який розвивається при розриві інфікованого кістозного утворення з вилиттям гнійного вмісту в черевну порожнину. У літературі є згадки про гнійний фасціит і сепсис.
Діагноз встановлює лікар-уролог, спираючись на скарги, дані анамнезу, фізикального огляду та результати інструментального обстеження.
Ускладнену кісту рудиментарного протоку можна запідозрити, якщо є сечові або гнійні виділення з пупкового каналу.
Лабораторні аналізи для даної патології неспецифічні і можуть бути корисні для оцінки ступеня супутнього гнімно-запального процесу. Алгоритм інструментальної діагностики:
- Ультразвукове дослідження. УЗД сечового міхура і структур передньої черевної стінки – основний спосіб візуалізації кістозного утворення ембріонального протоку. Точність діагностики близька до 100%. Кіста урахуса на сонограмі локалізується як округла відмежована порожнина з рівними краями. Розміри її варіативні. При запаленні вміст негомогенне, присутній набряк навколишніх тканин, при натисканні датчиком типово посилення болю.
- Додаткові методи діагностики. При ускладненій кісті виконують фістулографію, яка може показати свищовий хід в стінці сечового міхура або всередині пупка. Повідомлення кісти з міхуром видно при цистоскопії, особливості свищового каналу показує цистографія. МРТ застосовують частіше у дорослих при підозрі на неопластичну трансформацію рудимента, а КТ сечовидільної системи – при каменеутворенні. При симптомах перитоніту виконують лапароскопію.
Кіста рудиментарного каналу має на увазі дифдіагностику з гострим омфалітом (запаленням пупка), пупковою грижею, грижею білої лінії живота. Пороки сечової протоки диференціюють між собою. Схожі з вскрившоюся кістою прояви можуть бути у міхурово-пупкового та пупкового свища, дивертикулу.
У дитячому віці, навіть якщо рудиментарна кіста ускладнилася свіщеобразуванням, можливе динамічне спостереження.
В результаті постнатальної еволюції сечового ходу може статися повна облітерація урахуса навіть при супутньому запальному процесі. Для його купірування проводять антибактеріальну терапію з урахуванням чутливості і оцінюють динаміку від лікування.
З огляду на потенційні ускладнення з високим ризиком летальності, хірургічна тактика в практичній урології залишається пріоритетною:
- Черезшкірна пункція. Аспірація вмісту з подальшим склерозуванням стінок може бути виконана при асептичній неускладненій кісті сечового ходу. Чрескожне пункційне дренування – малоінвазивне втручання, але ймовірність рецидивів не дозволяє розглядати його в якості основного лікування.
- Одномоментна операція. До втручання вдаються при рецидивуючому омфаліті або повторному утворенні кісти через півроку після її черезшкірної пункції. Лікування може виконуватися відкритим і лапароскопічним способом. Обсяг операції має на увазі дренування і висічення кісти за один раз. Тактика може бути застосована при відсутності вираженого запалення.
- Двоетапна операція. Даний вид хірургії кращий при ускладнених формах. Спочатку кіста дренується з подальшим призначенням антибактеріальної терапії. На другому етапі січуть урахус спільно зі серединною складкою очеревини від пупка до сечового міхура, в більшості випадків виконують парціальну цистектомію.
Прогноз при своєчасно виконаному оперативному лікуванні сприятливий, так як дозволяє уникнути ускладнень. Профілактичних заходів з підтвердженою ефективністю не розроблено.
З огляду на потенційне тератогенне вплив алкоголю, нікотину та наркотичних препаратів на організм жінки і плід, слід дотримуватися здорового способу життя не тільки в період вагітності, а й протягом життя. У період гестації неприпустимий контакт з отрутами, хімікатами, іонізуючим випромінюванням.
Профілактичний прийом полівітамінних комплексів, прегравідарна підготовка, раннє обстеження пари допомагає зменшити ймовірність появи дитини з вадами розвитку, в тому числі – урогенітального тракту.
МКБ: Q64.4 Аномалія сечової протоки [урахуса] :: Розшифровка коду, лікування
- опис
- додаткові факти
- діагностика
- лікування
Назва: Q64.4 Аномалія сечової протоки [урахуса].
Q64.4 Аномалія сечової протоки [урахуса]
Кіста урахуса. Часткове незарощення ембріонального сечового протоку (урахуса) з формуванням в його середній частині кістозної порожнини, заповненої слизовим секретом. У разі інфікування кісти урахуса в нижній частині живота утворюється пальпована пухлина, з’являються болі, дизуричні розлади, лихоманка, явища загальної інтоксикації.
При абсцедуванні кіста урахуса може прориватися в сечовий міхур, черевну порожнину або через передню черевну стінку назовні з формуванням пупкового свища. Діагностика включає проведення цистографії, УЗД сечового міхура, КТ.
При загостренні проводиться антибактеріальна і фізіотерапевтичне лікування; при стиханні запалення показано висічення кісти урахуса.
В урології кіста урахуса розцінюється як ембріональний порок розвитку сечової системи. Урахус служить сечовим ембріональним протокою, що слугує в період внутрішньоутробного розвитку для з’єднання сечового міхура з навколоплідними водами. У зародка урахус являє собою трубчасте утворення, яке в нормі заростає до 5-6 місяця розвитку, утворюючи серединну пупкову зв’язку. У новонароджених і дорослих на місці урахуса визначається облітерований безпорожнинний тяж, що тягнеться від верхівки сечового міхура до пупка між поперечною фасцією і очеревиною. У тому випадку, якщо до народження облітерації протоку не відбувається, в ньому можуть розвиватися різні патологічні процеси: при повному незаращенні – міхурово-пупковий свищ; при облітерації проксимального і дистального кінців, але незрощенні серединного відділу – кіста урахуса; при незаращенні околопузирного відділу – дивертикул сечового міхура. Кіста урахуса, як залишкове ембріональне утворення, містить у собі слиз, серозний ексудат, сечу, меконій. Кіста урахуса може довго не збільшуватися в розмірах і не проявлятися клінічно, виявляючись тільки в дорослому віці. Інфікування кісти урахуса небезпечно розвитком нагноєння і септичних ускладнень. За статистикою, кісти урахуса у осіб чоловічої статі зустрічаються в 3 рази частіше, ніж у жіночої.
Кіста урахуса може досягати величини чоловічого кулака дорослого чоловіка. Найчастіше порожнина є замкнутою; рідше може сполучатися з сечовим міхуром або зовнішнім середовищем за допомогою тонкого норицевого ходу. В останньому випадку сеча виділяється назовні через пупок.
Q64.4 Аномалія сечової протоки [урахуса] Кіста урахуса великого розміру вдається пальпувати через передню черевну стінку у вигляді пухлиноподібного утворення, розташованого між лобком і пупком. В процесі діагностики важливо відрізнити кісти урахуса від дивертикула сечового міхура, пупкової кісти, грижі передньої черевної стінки. З цією метою в діагностичний алгоритм включається проведення цистографії, цистоскопії, УЗД сечового міхура, МРТ або КТ. Щоб з’ясувати, чи повідомляється незарослий сечовий проток з сечовим міхуром, після стихання запальних явищ виконується фістулографія.
У разі нагноєння або перфорації кісти крахуса пацієнти нерідко надходять в стаціонар з клінікою гострого живота, і встановити правильний діагноз вдається тільки в процесі діагностичної лапароскопії або лапаротомії.
Лікування симптоматичного незарощення сечової протоки – оперативне, полягає у внебрюшинному висіченні кісти урахуса.
У разі абсцедування кісти урахуса потрібно негайне розтин і дренування порожнини абсцесу; потім, в холодному періоді, проводиться стандартна операція.
При утворенні пупкового свища і розвитку омфаліту спочатку проводиться курс консервативної терапії (антибіотики, УФО, перев’язки), а після стихання запалення – хірургічне втручання.
Урахус. Аномалії сечового протоку
На IV-V місяці внутрішньоутробного розвитку сечовий проток облітерується, перетворюючись в серединну пупкову зв’язку. Однак у ряді випадків, особливо у недоношених дітей, він може залишитися відкритим до моменту народження, і його облітерація відбувається на першому році життя. При затримці облітерації сечовий проток може залишитися відкритим на всьому протязі (міхурово-пупковий свищ) або окремих ділянках.
Міхурово-пупковий свищ
Міхурово-пупковий свищ – найбільш часта аномалія сечового протоку. Клінічно він проявляється виділенням сечі з пупка, циститом. Тривале існування свища може ускладнитися пієлонефритом і каменеутворенням в сечовому міхурі.
Діагностика
Діагноз підтверджують пробою з індигокарміном. Розчин барвника вводять по сечівнику в сечовий міхур або внутрішньовенно: при цьому з свища виділяється пофарбована сеча. Розчин індигокарміна можна вводити в свищ, тоді пофарбована сеча буде виділятися з уретри. Рентгенологічно діагноз підтверджують при цистографії або фістулографії.
Лікування
Лікування полягає у висіченні сечової протоки на всьому протязі.
Кіста сечового протоку
Кіста сечового протоку – друга за частотою аномалія урахуса. Вміст кісти – слиз і серозна рідина. Тривалий час кіста зберігає малі розміри і клінічно не проявляється. Іноді її вдається пропальпувати над лобком по серединній лінії. У разі різкого збільшення кіста може здавлювати сечовий міхур, викликаючи дизуричні явища.
Кіста має тенденцію до нагноєння, що проявляється підвищенням температури тіла, болем, напругою передньої черевної стінки, почервонінням і набряком тканин нижче пупка. Утворився абсцес може прорватися в сечовий міхур, назовні, через пупок або в черевну порожнину.
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику кісти сечового протоку проводять з дивертикулом сечового міхура, грижею передньої черевної стінки, кістою пупка. Уточнити діагноз допомагають цистографія, УЗД, КТ.
Лікування
Лікування при кісті, що викликає дизуричні явища, оперативне (висічення); при абсцесі проводять його вскриття і дренування.
Неповний пупковий свищ
Неповний пупковий свищ проявляється мокнучим пупком, ознаками запалення (омфаліт) і виділенням гною з пупкового кільця. При поганому спорожненні свища з’являються лихоманка і інтоксикація. Поступово в області пупка розростається грануляційна тканина.
З метою з’ясування питання про повідомлення незарослої частини сечового протоку із сечовим міхуром після стихання гострих запальних явищ виконують фістулографію.
Лікування
Лікування полягає у щоденних ваннах з перманганатом калію, обробці пупка 1% розчином діамантового зеленого і припікання грануляцій 2-10% розчином нітрату срібла. При неефективності консервативних заходів здійснюють радикальне висічення свища.
Дивертикул сечового міхура
Дивертикул сечового міхура, що утворився в результаті неповної облітерації сечового протоку, тривалий час існує безсимптомно і є знахідкою при цистографії, розпочатій з приводу дизурії та лейкоцитурії. Передній дивертикул зустрічається переважно у хлопчиків і нерідко поєднується з інфравезикальною обструкцією.
Лікування полягає у видаленні дивертикула. Одночасно з цим усувають інфравезікальну обструкцію.
- Якщо Ви хочете отримати більше інформації, будь ласка,
- зв’яжіться з нами або зверніться до лікаря для отримання
- конкретних рекомендацій діагностики та лікування.
Аномалії розвитку урахуса | Дитячі захворювання
Урахус, або сечовий проток, відбувається з аллантоісу і є у людини рудиментарним органом. Розташований по середній лінії живота, між пупком і верхівкою сечового міхура, утворюючи ligamentum umbilicale medium.
Облітерація урахуса відбувається, за даними ряду авторів, в різні терміни після народження: від 2 місяців до 1 року. Дослідження показали, що незарощення урахуса може відзначатися в різних вікових групах, у тому числі і в осіб старше 60 років.
Найчастіше ж воно спостерігається до 5 років.
Можливі такі варіанти аномалій розвитку урахуса:
- Повне незарощення;
- Часткове незарощення:
- незарощення верхнього відділу (пупковий свищ);
- незарощення середнього відділу, що приводить до утворення кісти;
- незарощення нижнього відділу – міхурово-урахусовий дивертикул.
Клінічні прояви кожного з варіантів різні.
Велике значення в діагностиці повного незарощення урахуса належить цистоскопії і цистографії. При цистоскопії нерідко видно міхуровий отвір урахуса, а на цистограмі – виконаний контрастною рідиною просвіт сечового протоку.
Розпізнаванню аномалії допомагає й виділення через пупок пофарбованої рідини (наприклад, розчину індиго-карміну), введеної через катетер в сечовий міхур.
З метою діагностики можна зібрати рідину, що витікає з пупка, для порівняння її з сечею, отриманою з сечовипускального каналу.
Незарощення верхнього відділу урахуса проявляється пупковим свищем, що виникають після відпадання кукси пуповини або в різні періоди життя хворого. У останніх випадках свищ проявляється внаслідок гематогенного або лімфогенного інфікування незарослого відділу урахуса і наступного прориву гнійника через пупок.
Необхідно диференціювати часткове незарощення жовточного протока і свищі при незарощенні пупкової вени.
У першому випадку вирішальне значення, на думку ряду авторів, має вигляд свища. При частковому незарощенні жовткового протоки в пупку визначається пухлиноподібне утворення яскраво-червоного кольору, шкіра навколо нього значно мацерована лужним виділенням. Фістулографія через малий діаметр цих свищів зазвичай не вдається.
Часткове незарощення пупкової вени супроводжується кров’яними виділеннями з пупка, які враховуються при диференціальній діагностиці.
Остаточний діагноз встановлюється на підставі операції і гістологічного дослідження.
Незарощення нижнього відділу урахуса тривалий час може протікати безсимптомно. Клінічні прояви зазвичай наступають з приєднанням інфекції. З’являються болі в животі і часте хворобливе сечовипускання. Цистоскопією визначається на верхівці міхура вхід в урахус, з якого при інфікуванні виділяється гній.
Незарощення середнього відділу урахуса (кіста урахуса) зустрічається рідко. Залежно від локалізації розрізняють наступні види кіст урахуса:
- околопузирні кісти, що зустрічаються більш ніж у половини хворих. Вони нерідко зберігають зв’язок з сечовим міхуром;
- проміжні кісти, що не повідомляються з міхуром або пупком, часто досягають великої величини;
- околопупкові кісти. Частина з них розташована всередині пупка і повідомляється з ним.
Останні два види кіст зустрічаються приблизно з однаковою частотою.
Найбільші труднощі в діагностиці виникають при проміжних кістах. Наявність обмежено рухомого пухлиноподібного утворення, розташованого по середній лінії між пупком і сечовим міхуром, іноді прискорене і хворобливе сечовипускання дозволяють до операції розпізнати цю аномалію.
Лікування повного незарощення урахуса полягає у його висіченні. Операція показана в перші дні або місяці життя дитини у зв’язку з можливим інфікуванням сечових шляхів.
При неповних зрощеннях пупкового кінця урахуса хірургічне лікування в перший рік життя дитини зазвичай не проводять, оскільки пупкові свищі у дітей можуть закритися самостійно в перші місяці. Призначають консервативну терапію, спрямовану на профілактику інфекції або на боротьбу з нею: щоденні купання дитини з подальшою обробкою пупка 1% розчином зеленки.
Хірургічне лікування проводять, починаючи з першого року життя дитини. Воно полягає у висіченні свища або всього урахуса разом з пупком.
Незаживлення міхура урахуса лікується хірургічним шляхом (висічення цього відділу) при інфікуванні або кістообразуванні. При безсимптомному перебігу захворювання розпізнається тільки за допомогою цистоскопії. Такі хворі в лікуванні не потребують.
Лікування кіст урахуса здійснюється за допомогою повного видалення кісти. Операція позбавляє хворих від неприємних відчуттів і запобігає можливим ускладненням – сепсису, перфорації в черевну порожнину, розвитку новоутворень тощо.
Детальніше по темі: урахус
Аномалії розвитку желточного протока і урахуса
Повний свищ пупка – жовтковий проток залишається відкритим на всьому протязі. При повному свище пупка просвіт клубової кишки відкривається назовні через пупкове кільце. Клініка і діагностика. Якщо просвіт необлітерованої жовткового протоки широкий, через пупковий свищ виділяється кишковий вміст; при цьому в області пупкового кільця видно слизова оболонка кишечника яскраво-червоного кольору. При напруженні і крику дитини може виникнути евагінація кишечника (іноді розміри евагінованого ділянки досягають 10-15 см і більше). Евагінація супроводжується явищами часткової кишкової непрохідності. Шкіра при повних свищах пупка роздратована, мацерована.
Діагноз повного свища пупка
неважкий і при широкому свище ставиться на підставі характеру виділень. Цінним діагностичним прийомом є фістулографія.
Лікування повного свища пупка
– оперативне втручання, яке, щоб уникнути ускладнень (евагінації, інфікування передньої черевної стінки, виразки і кровотечі) проводять відразу після встановлення діагнозу.
Операція полягає в висіченні норицевого ходу на всьому протязі, тому при свище жовткового протоку потрібно бути готовим до лапаротомії, а іноді і до операції на кишці.
Якщо виявляють дивертикул, його видаляють.
Неповний свищ пупка
Неповні свищі пупка утворюються при порушенні облітерації дистального відділу протоки. Клініка і діагностика неповного свища пупка Характерні мізерні виділення з області пупкового кільця.
При розвитку інфекції виділення стає гнійним. При огляді пупкової ранки серед необільних грануляцій можна виявити точкове свищеве отвір, з якого виділяється невелика кількість рідкого вмісту.
Виділення зазвичай убоге, але на пелюшках постійно визначаються його сліди.
Діагноз неповного свища пупка
з упевненістю ставлять не раніше ніж через 4-8 тижнів правильного лікування пупкової ранки. Для підтвердження діагнозу проводять зондування свищевого ходу. Якщо пуговчатий зонд вдається провести на глибину 1-2 см, діагноз свища стає безсумнівним.
Лікування неповних свищів пупка
завжди починають з консервативних заходів: щоденні ванни зі слабким розчином перманганату калію, туалет пупкової ранки з наступним припіканням 5% настойкою йоду, 10% розчином нітрату срібла (ляпіс).
Пов’язки не застосовують, так як вони сприяють інфікуванню. Велика частина неповних свищів пупка під впливом консервативного лікування закривається. У випадках неефективності консервативного методу показана операція (починаючи з 6 міс).
Прогноз при правильно проведеній операції сприятливий.
Дивертикул клубової кишки (Меккеля)
Під цією назвою відома патологія, коли необлітерованою залишається проксимальна частина жовткового протоки. Зазвичай дивертикул розташовується на стороні клубової кишки, протилежній брижі, в 20-70 см від ілеоцекального клапана, і за формою нагадує короткий червоподібний відросток.
Дивертикул частіше має конічну або циліндричну форму. Він може припаюватися сполучнотканинним тяжом (залишок жовткового протоки) до брижі, передній черевній стінці або кишковим петлям. Прі гістологічному дослідженні стінки дивертикула в ряді випадків виявляють дістопіровану слизову оболонку шлунка або дванадцятипалої кишки.
Рідше зустрічається тканина підшлункової залози.
Дістопія атипової залозистої тканини в дивертикулі є причиною одного з ускладнень – ерозії його стінки і кишкової кровотечі.
Клініка і діагностика
Дивертикул клубової кишки найчастіше виявляють випадково при лапаротомії, розпочатій з іншого приводу або у зв’язку з розвитком ускладнень, серед яких найбільше значення мають кровотеча, запалення (дивертикуліт), перфорація, інвагінація та інші види кишкової непрохідності (страгульована, заворот) – страгульована кишкова непрохідність, заворот дивертикула на довгій ніжці. Кровотеча може виникати гостро і бути рясним, але спостерігаються і хронічні кровотечі малими порціями. Кров виявляють в калі, який має темно-коричневе забарвлення. При масивній кровотечі швидко розвивається анемія – кровотеча може повторюватися неодноразово. Дивертикуліт протікає з симптомами, схожими з гострим апендицитом (нудота, біль у животі, підвищення температури, лейкоцитоз). Розрізнити ці захворювання практично неможливо, тому при відсутності змін у червоподібному відростку під час лапаротомії необхідно провести ревізію тонкої кишки на протязі близько 70 см. У випадках запізнілої діагностики дивертикуліта настає перфорація і розвивається перитоніт. Кишкова інвагінація, що починається з дивертикула, протікає з типовими симптомами (раптовий початок, нападоподібний біль в животі, блювота, кишкова кровотеча). Дивертикул виявляють на операції після дезінвагінації. Кишкова непрохідність може бути викликана також перекручуванням кишкових петель навколо дивертикула, припаяного до передньої черевної стінки, або обмеженням їх при фіксації дивертикула до брижі або кишковим петлям. Клінічна картина типова для непрохідності кишечника. У ряді випадків симптоми наростають повільно і супроводжуються явищами спочатку часткової, а потім повної кишкової непрохідності. Діагностика дивертикула клубової кишки викликає великі труднощі. Про нього найчастіше думають у випадках рецидивуючих кишкових кровотеч. Рентгенологічне дослідження, як правило, виявляється безрезультатним. Для остаточного виключення діагнозу застосовують лапароскопію або пробну лапаротомію. Лікування дивертикула полягає в його видаленні.
Кіста жовткового протоки
При облітерації обох кінців протоки і збереглася необлітерованою середній частині виникає замкнута порожнина, яка поступово розтягується, заповнюється секретом слизової оболонки; утворюється кіста.
Зазвичай вона протікає безсимптомно або діти скаржаться на невизначений характер біль в животі. У ряді випадків кісти призводять до розвитку серйозних ускладнень (кишкова непрохідність, інфікування вмісту).
Лікування оперативне.
Аномалії урахуса
Сечовий проток (урахус)
– трубчасте освіта, що виходить з верхівки сечового міхура і йде до пупка між очеревиною і поперечною фасцією живота. У ембріона він слугує для відведення первинної сечі в навколоплідні води.
На IV-V місяці внутрішньоутробного розвитку сечовий проток облітерується, перетворюючись в серединну пупкову зв’язку. Однак у ряді випадків, особливо у недоношених дітей, він може залишитися відкритим до моменту народження, і його облітерація відбувається на першому році життя.
При затримці облітерації сечовий проток може залишитися відкритим на всьому протязі (міхурово-пупковий свищ) або окремих ділянках.
Міхурово-пупковий свищ
Клінічно він проявляється виділенням сечі з пупка, циститом. Тривале існування свища може ускладнитися пієлонефритом і каменеутворенням в сечовому міхурі. Діагноз підтверджується пробою з індигокарміном.
Розчин барвника вводять по сечівнику в сечовий міхур або внутрішньовенно: при цьому з свища виділяється пофарбована сеча. Розчин індигокармина можна вводити в свищ, тоді пофарбована сеча буде виділятися з уретри. Рентгенологічно діагноз підтверджується при цистографії або фістулографії.
Лікування полягає в висіченні сечової протоки на всьому протязі.
Кіста сечового протоку
Вміст кісти – слиз і серозна рідина. Тривалий час кіста зберігає малі розміри і клінічно не проявляється. Іноді її вдається пальпувати над лобком по середній лінії. У разі різкого збільшення кіста може здавлювати сечовий міхур, викликаючи дизуричні явища.
Вона має тенденцію до нагноєння, що проявляється підвищенням температури тіла, болем, напругою передньої черевної стінки, почервонінням і набряком тканин нижче пупка. Утворився абсцес може прорватися в сечовий міхур, назовні, через пупок або в черевну порожнину.
Диференціальну діагностику кісти сечової протоки проводять з дивертикулом сечового міхура, грижею передньої черевної стінки, кістою пупка (омфалоцеле). Уточнити діагноз допомагають цистографія, ультразвукове сканування, томографія.
Лікування при кісті, що викликає дизуричні явища, оперативне (висічення); при абсцесі проводять його вскриття і дренування з подальшим призначенням антибіотиків.
Пупковий свищ неповний
Проявляється мокнуттям пупка, ознаками запалення (омфаліт) і виділенням гною з пупкового кільця. При поганому спорожненні свища з’являються лихоманка і інтоксикація. Поступово в області пупка розростається грануляційна тканина.
З метою з’ясування питання про повідомлення незарощеної частини сечового протоку з сечовим міхуром після стихання гострих запальних явищ проводять фістулографію. Лікування полягає в щоденних ваннах з перманганатом калію, обробці пупка 1% розчином діамантового зеленого і припікання грануляцій 2-10% розчином нітрату срібла.
При неефективності консервативних заходів виконують радикальне висічення сечової протоки.
Дивертикул сечового міхура
Утворився в результаті неповної облітерації сечової протоки, тривалий час існує безсимптомно і є випадковою знахідкою при цистографії, розпочатій з приводу дизурії і лейкоцитурії.
Зустрічається передній дивертикул переважно у хлопчиків і нерідко поєднується з інфравезикальною обструкцією. Лікування полягає у видаленні дивертикула.
Одночасно з цим усувають інфравезикальну обструкцію.
незарощення урахуса
Аномалія, що містить у збереженні просвіту сечового протоку (урахуса), який в нормі до моменту народження дитини облітерується. Урахус відходить від верхівки сечового міхура і по середній лінії досягає пупка. Він з’являється у ембріона на 2-му місяці, виконуючи функцію відведення сечі в навколоплідні води.
З 5-го місяця, коли відбувається розрив клоакальної мембрани і сеча отримує можливість відходити природним шляхом, починається облітерація урахуса. До народження дитини урахус зазвичай являє собою сполучнотканинний тяж, який утворює lig. imbilicale mediale.
Однак в деяких випадках урахус до моменту народження дитини залишається необлітерованим цілком або частково.
При повному незаращенні урахуса відзначається виділення сечі з пупка, найбільш інтенсивне при неспокої дитини або натисканні на область сечового міхура.
Нерідко в результаті запалення в просвіті урахуса прохідність його порушується і з нього починає виділятися гній.
Причиною повного незарощення урахуса може бути інфравезикальна обструкція, що перешкоджає облітерації сечової протоки.
Діагностика. Розпізнавання повного незарощення урахуса і диференціювання його з відкритим жовтковим протокою ґрунтуються на даних фістулографії, цистографії і барвистої проби (введення метиленового синього або індигокарміна в сечовий міхур з дослідженням виділення фарби з пупка).
Лікування. При повному незаращенні урахуса потрібно висічення його в перші тижні життя дитини, щоб уникнути інфікування сечових шляхів.
Часткове незарощення урахуса зустрічається в трьох варіантах: 1) неповний пупковий свищ; 2) кіста урахуса; 3) міхурово-урахусовий дивертикул. Перший варіант проявляється слизисто-гнійними виділеннями з пупка. При фістулографії визначається сліпо закінчений хід різної довжини.
Нерідко фістулографію зробити не вдається через вузькість і звивистість свища. Лікування полягає в ретельному гігієнічному догляді й обробці мокнучого пупка 2% розчином нітрату срібла або 1-2% розчином діамантового зеленого.
Кісти урахуса можуть досягати значних розмірів, що в деяких випадках вимагає диференціації їх від пухлини. Типовим для кісти є поверхневе її розташування суворо по середній лінії між пупком і лоном. Кісти мають тенденцію до збільшення, нагноєння і, прорвавшись в черевну порожнину, можуть привести до перитоніту.
Тому у всіх випадках показано їх видалення. При незначному збільшенні кісти операцію можна виконати після закінчення першого року життя.
Дивертикул сечового міхура, пов’язаний з незарощенням проксимального відділу урахуса, проявляється лише в разі приєднання інфекції. Діагноз ставлять за допомогою цистографії і цистоскопії. Лікування – видалення дивертикула на тлі антибактеріальної терапії.
Наш досвід лапароскопічного лікування патології урахуса
А. В. Антонов, Д. А. Мальнев
1 Кафедра урології ГБОУ ВПО «Перший Дніпровський державний медичний університет ім. акад. І. П. Павлова» МОЗ (м. Дніпро)
Сечовий проток (урахус) є рудиментарним освітою алантоїса, що з’єднує дно сечового міхура з плацентою.
У нормі після завершення ембріонального розвитку плода відбувається облітерація сечового протоку з утворенням фіброзного тяжа, розташованого від верхівки сечового міхура до пупка по ходу Pl. umbilicalis mediana.
Аномалії урахуса зустрічаються досить рідко, серед них частіше за інших зустрічаються незарощення сечової протоки. Виявляється така аномалія постійним мокнуттям в області пупка або виділенням з пупка сечі.
При частковому незаращенні протоки зустрічаються кісти урахуса, які можуть інфікуватися і нагноюватися, що визначає клінічну картину захворювання. У зв’язку з тим, що в м. Дніпро є відділення гнійної хірургії, такі хворі у нас бувають нерідко.
У лікуванні аномалій сечового протоку в даний час широкого поширення набуло лапароскопічне видалення урахуса на всьому протязі.
Однак при наявності запальних явищ в кісті урахуса його радикальне лапароскопічне видалення небезпечно через ризик інфікування черевної порожнини і розвитку перитоніту.
Тому ми в своїй практиці або ретельно саніруємо вогнище запалення в передопераційному періоді, або виконуємо відкриту операцію, яка полягає у висіченні сечової протоки після розтину апоневрозу без пошкодження парієтальної очеревини.
З вересня 2013 по лютий 2015 року ми виконали 7 лапароскопічних операцій у пацієнтів з незарощенням і кістами урахуса. Всі пацієнти (3 чоловіки і 4 жінки) були працездатного віку.
Один пацієнт відзначав підтікання сечі через пупок протягом місяця, після чого в області пупка розвинувся абсцес, який був розкритий і дренований. Через тиждень після цього виконана лапароскопічна операція висічення урахуса разом з запально-зміненими параумбілікальними тканинами до сечового міхура.
На 7 день після операції на тлі благополучного післяопераційного періоду у хворого гостро розвинувся розлитий гнійний перитоніт, виконана повторна операція – санація черевної порожнини, при цьому джерела перитоніту знайдено не було. Хворий видужав.
Це ускладнення змусило нас ретельніше готувати хворих до «чистої» лапароскопічної операції.
В інших випадках ускладнень не спостерігалося. У чотирьох пацієнтів причиною звернення стало періодичне мокнуття в області пупка, запальні явища відсутні, в двох випадках ми довго готували хворих після розтину кіст, щоб після скасування антибактеріальної терапії як мінімум тиждень не було ознак запалення в області пупка.
Операцію зручніше виконувати в положенні хворого на правому боці, хірург і асистент стоять з боку спини хворого, лапароскопічна стійка – навпроти. Досить трьох ендопортів, розташованих максимально латерально від клубової області до підребер’я.
Це дозволяє забезпечити хорошу візуалізацію і мобільність інструментів. Очеревина розтинають по медіальної складці очеревини в проекції білосніжної лінії живота від пупкового кільця до сечового міхура.
У параумбілікальній області урахус разом з навколишніми тканинами (клітковина і рубці після перенесеного запалення) виділяється без розтину його просвіту, проводиться гемостаз ложа кісти.
Послідовно виділяється весь проток до місця його впадання в сечовий міхур, де урахус прошивається (кліпується), відсікається і видаляється. Листки парієтальної очеревини зводяться швами або герніостеплером.
Операція видалення урахуса рідкісна, нашого досвіду її виконання теж недостатньо для підведення будь-яких підсумків, тому ми плануємо продовжити відпрацювання нюансів методики операції для її стандартизації та успішної відтворюваності.
