Вроджені мозочкові атаксії

Головна> атаксія

Рідкісною формою спадкових хвороб є спіноцеребелярна атаксія (СЦА). Вона проявляється порушенням координації. Крім того, клініку доповнюють інші симптоми неврології. Лікування патології не існує.

Етіологія

Причиною хвороби стає мутуючий ген. Він передається аутосомно-домінантно. Важливо, що всього одна копія батьківського гена викликає захворювання. Діагноз ставлять на основі вивчення генотипу. Спіноцеребелярна дегенерація має близько 20 форм.

Точний механізм загибелі нейрона не встановлено. Відомо, що в клітині знайдені комплекси білкових молекул (убіквітин, полі-Q протеїн). Як з’ясувалося, схожі агрегати виявляють у нейронах при хворобі Альцгеймера. Схоже, всі дегенеративні хвороби мозку мають спільне походження.

Факт! За МКБ 10 всі СЦА мають код G 11.

Причини

Виділити причинний фактор вченим не вдалося. Можливо, на розвиток атаксії впливають:

1. алкоголь;
2. зниження функції «щитовидки»;
3. пухлини мозку;
4. раки інших органів;
5. аутоімунні проблеми;
6. запалення.

Алкоголь є високотоксичним. Великі дози спирту руйнують клітини мозочка. У міру загибелі нейронів відбувається атрофія цієї зони мозку. Як результат наступає атаксія. Іншими словами, пацієнт немов постійно п’яний.

Доповнення! Відомо, що атаксія – це втрата контролю за рівновагою та порушення координації рухів.

Гормони щитовидної залози впливають на синтез мієліну. Відомо, що гіпотиреоз перешкоджає відновленню нейронів. Крім того, вони впливають на поділ клітин мозочка. Як правило, пухлини здавлюють тканину в результаті зростання. В мозочок не надходять поживні речовини і кисень. Клітини починають гинути.

вестибулярна атаксія

Розвиток раку, ймовірно, також веде до зрушень імунітету. Після атаки клітини тіла починають руйнувати свої нейрони. Очевидно, що вони сприймають їх як «чужорідну» речовину. Іноді мозочок піддається запаленню. Його провокують віруси або бактерії. В результаті гострий церебелліт переходить в атрофію. Відомо, що його викликають:

1. вітряна віспа;
2. мозковий сифіліс;
3. ВІЛ;
4. ротавірус.

Класифікація

Прийнято розрізняти вроджені та набуті ураження мозочка. Вроджені атаксії класифікують відповідно до типу успадкування.

Група атаксій	Синдром	Тип успадкування
Вроджені мозочкові атаксії	Хвороба Нормана: Сидеробластна анемія з СЦА	Аутосомно-рецесивний; рецесивна, зчеплена з підлогою (ХР)
СЦА, викликані динамічними мутаціями	СЦА 1, 2, 3, 6, 7, 8, 12	Аутосомно-домінантний
Хронічні прогресуючі атаксії	Наприклад, атаксія Фридрейха	Аутосомно-рецесивний

Атаксичний синдром з’являється в результаті ураження:

• задніх стовпів спинного мозку (сенситивний);
• мозочка;
• кори;
• стовбура мозку (вестибулярний).

Симптоми

Для всіх типів хвороби характерні такі ознаки:

Це порушена нечітка мова. Усіленіє роботи оральних м’язів.

Скандування фраз. Зміна звуку.

Хворий не може визначити відстань до предмета.

Виникає і в спокої, і в русі. Як правило, цим вона відрізняється від хвороби Паркінсона.

Очі хаотично рухаються. Моторіка не покидає пацієнта і в спокої, коли людина спить.

Не можна чітко дивитися на конкретний предмет.

1. Постуральна нестійкість;

Пацієнт не може утримати позу. Часто трапляються падіння.

Перший вид. Спіноцеребелярна атаксія 1 типу протікає важко. Як правило, симптоми включають тремор, атаксія, втрату зору. Пізніше з’являються проблеми з ковтанням.

Відомо, що вона починається у віці 30-70 років. Дефектний ген ATXN1 розташований на 6 хромосомі. Недуга поширений у народів Якутії. Скандинавські вчені пропонують методику лікування хвороби.

На етапі тестування.

Другий вид. СЦА 2 типу характерна для молодих людей. Однак можливі й пізні випадки розвитку недуги. Крім атаксії у пацієнтів, з’являються аномальні рухи очей. Їх називають саккади. Мутація розташована в гені ATXN2 на 12 хромосомі. Патологія не має лікування.

Третій вид. Третій тип з’являється після 30 років. Хвороба виникає і у людей похилого віку. Координація страждає в першу чергу. Крім того, характерні фасцикуляції м’язів. Це мимовільне тремтіння і скорочення м’язів язика та обличчя. У рідкісних випадках виникає феномен «вирячених» очей. Мутація гена ATXN3 знаходиться в 14 хромосомі. За автором недуга називають Мачадо-Джозефа.

П’ятий і шостий вид. СЦА 6 передається аутосомно-домінантним шляхом. Мутантний ген CACNA 1A на 19 хромосомі. Під час хвороби переважають порушення ходи. Пацієнт через кілька років втрачає здатність ходити. Інші ознаки з’являються рідко. Для СЦА 5 характерний дефект ферментних систем клітини.

Сьомий вид. Хвороба проявляється атаксія і втратою зору. Відомо, що активні симптоми з’являються в зрілому віці (старше 30 років). Йде активна загибель клітин жовтої плями. Мутований ген ATXN 7 лежить у 3-ій хромосомі.

Спадкові спіноцеребелярні атаксії

Спадкова атаксія, зумовлена нестачею вітаміну Е.

Це рідкісна форма спадкових хвороб. З’являється вона в ранньому віці (від 4 до 18 років). Як правило, цей вид атаксій виявляють у Північній Африці та країнах Середземномор’я. Симптоми включають ураження міміки й мови. Пізніше підключаються зміни скелета і серця. Аналогічно протікає атаксія Фридрейха. Дефект гена розташований в довгому плечі 8 хромосоми.

  Аутосомно-домінантні спіноцеребелярні атаксії

До цієї групи належать 12 форм захворювання (СЦА 1, 2, 3, 6, 7, 8, 10, 12, 17, 31, 36 і ДРПЛА). Такий тип спадкування дає 50% передачу недуги від батьків до дітей.

Звичайно, за умови, що дефектний ген є у обох. Інакше, тільки один з батьків здатний передати хворобу в 25% випадків.

Крім атаксії, домінують ознаки порушення зору, аномальні рухи очей. А також з’являються саккади і тремор.

  Хвороба Фридрейха

Захворювання з’являється в ранньому віці. Крім неврології, в процес залучені інші органи. Так, викривляється хребет. Іноді деформується стопа. У рідкісних випадках недуга захоплює м’яз серця. Від патології Фридрейха страждають гормони. Часто уражаються статеві залози. В кінці хвороби пацієнт виходить на цукровий діабет.

  Інші форми спадкових спіноцеребелярних атаксій

Різновидів атаксій досить багато (хвороба Вереллея, атаксія П’єра-Марі, синдром Фуа-Алажуаніна). І розрізняти форми допомагають наступні ознаки:

• вік дебюту;
• характер проявів;
• перебіг хвороби.

Наприклад, атаксія П’єра-Марі нагадує хворобу Фридрейха. Вона була виділена в окрему форму на початку минулого століття. Недуга починається пізно. Як правило, перші ознаки помітні в 30-40 років. У патології немає кісткових деформацій. Домінують ознаки дисфагії і недоумства.

Синдром Марі-Фуа-Алажуаніна зустрічається вкрай рідко. Відомо, що початок у хвороби пізніше (середній вік 47 років). Як правило, гинуть клітини хробака мозочка і волокон Пуркіньє. Характерний повільний плин. Таким чином, повний параліч настає тільки після 15-20 років від початку симптомів.

Діагностика

Постановка діагнозу при атаксії спирається на:

1. клінічний огляд;
2. генеалогію;
3. результати генетичної діагностики;
4. візуалізацію.

Диференціальна діагностика складна. Тому клініку пацієнта оцінюють як мінімум три фахівці. Це невролог, отоларинголог і офтальмолог. У великих клініках є більш вузькі професіонали, наприклад, отоневрологи і нейроофтальмологи.

Хвороба носить сімейний характер. Типи успадкування різноманітні. Це зчеплені з підлогою, рецесивні та домінантні види. Встановити форму спадкування допоможе генеалогічний аналіз.

Генетичний тест найбільш інформативний. Він допоможе виявити мутовані гени. Встановити кількість повторів ЦАГ в ATXN. Як правило, для аналізу беруть зішкріб із внутрішньої поверхні щоки. Але можна використовувати будь-який біо-матеріал.

Діагностика спіноцеребеллярної атаксії

Візуалізація включає МРТ, МР-трактографію. Додатково проводять інші інструментальні дослідження, такі як ЕЕГ, ЕНМГ. Специфічних змін при атаксії немає. На томографі помітні ознаки атрофії мозкової речовини. Фізіологічні методи визначають зміни чутливості нервів.

лікування

Основні завдання терапії:

• Зняття тремору;
• Підтримка дистальних нервів;
• Купірування спазму;
• Збереження рухів і навичок;
• Лікування депресії.

Лікування спіноцеребеллярної атаксії не існує. Вчені тестують L-цистеїн в якості терапії СЦА 1. На жаль, достовірних даних про його ефективність поки немає. Завершена 2 фаза випробування препарату Trehalose для СЦА 3 типу. Він схвалений FDA і має статус препарату-сироти. Крім того, тривають дослідження в галузі генної інженерії.

N-ацетил-L-лейцин – модифікована амінокислота, синтезована вченими з Британії. Лейцин стали застосовувати для лікування СЦА. Препарат має хороший профіль безпеки і легко переноситься пацієнтами.

Для пацієнта з атаксией важливо зберігати активність. Заняття з інструктором ЛФК дозволяють тренувати ходу. Лікар дає поради, як утримувати позу і виходити на щоденну прогулянку. Ерготерапевт допоможе організувати інтер’єр житла. Регулярні заняття зміцнюють м’язи. Вправи повністю компенсують дефіцит моторики при легких ступенях атаксії.

Прогноз лікування, тривалості життя, профілактика, інвалідність

На сьогоднішній день немає даних про успішні випадки терапії СЦА. Відомо, що кілька ліків проходять випробування. Результати тестів будуть опубліковані в найближчі п’ять років. На жаль, поки залишається тільки симптоматичне лікування.

Лікування спіноцеребеллярної атаксії

Пацієнти з СЦА живуть 8-14 років з моменту початку захворювання. Зазвичай смерть настає в 58-62 роки. На тривалість життя впливають:

• Число повторів ЦАГ;
• Супутні захворювання;
• Умови життя;
• Активна реабілітація.

Специфічної профілактики хвороби немає. При виявленні атаксії в сім’ї обстежуються близькі родичі, як правило, це батьки, брати і сестри. Планування вагітності в таких сім’ях починається з спадкового аналізу, проводиться пренатальна діагностика під час виношування.

Інвалідність дає можливість соціальної підтримки. Група дозволяє хворому безкоштовно або зі знижками отримувати засоби технічної реабілітації та ліки. При неможливості самостійного обслуговування МСЕ встановлює першу групу. При легких стадіях атаксії можливе отримання 2 або 3-єї групи.

Спіноцеребеллярна атаксія

атаксія

«Ataxia» у дослівному перекладі з грецької мови означає «безлад». Сучасне розуміння цього терміна – погано координовані рухи, пов’язані з пошкодженням мозочка і / або мозочкових зв’язків.

Окрім атаксії мозочка (що пояснює більшість випадків атаксії в клінічній практиці), існують також випадки так званої сенситивної і вестибулярної атаксії, що викликані ушкодженнями спинальних пропріоцептивних шляхів і вестибулярної системи відповідно.

Клінічні прояви різних типів атаксії

мозочкова атаксія

Клінічно церебеллярна атаксія маніфестує нестійкою та хиткою ходою з розширеною базою, а також дискоординацією і незграбністю рухів, дизартрією (скандованою, уривчастою промовою), дисметрією саккад і осциляціями.

Пацієнти зазвичай стоять з широко відставленими стопами; при спробі поставити ноги ближче один до одного вони починають розгойдуватися або навіть падають через нестійкість рівноваги, потребуючи підтримки або опори на навколишні предмети.

Навіть невеликі прояви атаксії ходи можуть бути виявлені при так званій тандемній ході по прямій. Атаксія може бути генералізованою або в основному порушувати ходьбу, рухи в руках, ногах, мова, рухи очей; може бути односторонньою або залучати обидві сторони.

Атаксія часто супроводжується м’язовою гіпотонією, уповільненістю рухів, інтенційним тремором (тремтінням при наближенні до мети), порушенням контролю складних багатосуглобових рухів (асинергія), посиленими постуральними рефлексами, ністагмом (зазвичай горизонтальним при атаксії мозочка) та деякими когнітивними і афективними змінами (так званим «мозочковим когнітивно-афективним синдромом», що викликаний звичайно гострими, досить великими ішемічними ушкодженнями задньої долі мозочка). Потрібно зазначити, що рухові порушення при атаксії зазвичай не пов’язані з м’язовою слабкістю, гіперкінезами, спастичністю тощо, але всі вони, а також інші додаткові симптоми можуть ускладнювати клінічну картину захворювання. Виражена атаксія може бути основною причиною інвалідизації та соціальної дезадаптації.

Ізольована туловищна атаксія з порушеннями стояння і ходьби спостерігається при обмежених ураженнях черв’яка мозочка (пацієнти відхиляються або падають вперед при ураженнях черв’яка зростання і назад – при хвостових).

Атаксія в кінцівках зазвичай пов’язана із поразкою церебеллярних гемісфер, а саккадична дисметрія – до дисфункції дорзальних відділів хробака.

Одностороннє пошкодження мозочка проявляється порушеннями на однойменній стороні: такі пацієнти стоять з опущеним іпсилатеральним плечем, похитуються і відхиляються при ходьбі в бік пошкодження, координаторні проби також виявляють атаксії у залученій руці та нозі.

Хоча у людини немає строгої відповідності між певними частинами тіла і областями півкуль мозочка, вважається, що ураження передньо-верхньої частини півкулі призводить переважно до атаксії в ногах (подібний патерн характерний для алкогольної деградації мозочка), тоді як заднелатеральна частина півкулі пов’язана з рухами в руках, обличчі та промові. Атаксія може також бути пов’язана з пошкодженням провідних шляхів мозочка; іноді маніфестує досить характерними клінічними симптомами, такими як грубий високоамплітудний «рубральний» тремор при витягуванні рук перед собою (типово для пошкодження дентато-рубральної петлі, наприклад, при розсіяному склерозі або хворобі Вільсона-Коновалова).

сенситивна атаксія

У порівнянні з мозочковою сенситивна атаксія досить рідкісна.

Зазвичай вона є наслідком ураження задніх стовпів і відповідно порушення пропріоцептивної аферентації (наприклад, при хворобі Фридрейха, дефіциті вітамінів Е і В12, нейросифілісі).

Сенситивна атаксія може бути діагностована за виразним пропріоцептивним дефіцитом і значним посиленням симптоматики при закритті очей. Іноді в таких випадках можна помітити феномен «псевдоатетозу» в ураженій кінцівці.

вестибулярна атаксія

Вестибулярна дисфункція може викликати синдром, що називається «вестибулярною» (або «лабіринтовою») атаксії. Фактично цей синдром можна вважати певним підтипом сенситивної атаксії.

Пацієнти з вестибулярною атаксией демонструють грубі порушення ходьби і стояння (вестибулярне порушення рівноваги), але без залучення кінцівок і мови. При односторонніх ураженнях лабіринту значно порушена «флангова хода» в сторону пошкодження.

Цей тип атаксії часто супроводжується запамороченнями, блювотою та втратою слуху.

Патофізіологія

Патофізіологічно мозочкова атаксія є неспроможністю нормальних антиінерційних механізмів, які відповідають за плавність, рівномірність і точність рухів.

У фізіологічних умовах будь-який довільний рух є результатом точно скоординованої і організованої активності безлічі м’язів-антагоністів і м’язів-синергистів.

Скоординоване в просторі і часі взаємодія між різними м’язами реалізується через двосторонні зв’язки мозочка з різними рівнями центральної нервової системи, які беруть участь у виконанні рухових функцій (моторні зони кори, базальні ганглії, ядра стовбура мозку, ретикулярна формація, мотонейрони спинного мозку, пропріорецептивні нейрони і провідні шляхи).

Будучи основним координатором рухів, мозочок випереджаюче отримує інформацію про будь-які зміни м’язового тонусу і положення частин тіла, а також про будь-які заплановані дії. Використовуючи подібну попереджувальну інформацію, мозочок коригує м’язову активність, здійснює тонкий моторний контроль і забезпечує точне виконання рухів.

Тому захворювання, що зачіпають мозок, призводять до десинхронізації м’язових скорочень, що клінічно проявляється плутаними нерегулярними «поштовхами» – скандальними мовленнями, інтенційним тремором, дисметрією, туловищною тітубацією і іншими мозочковими феноменами.

Атаксичні розлади при ураженнях мозочка

Поразки мозочка і мозочкових шляхів можуть бути обумовлені гострою або хронічною патологією.

Гостра атаксія

Гостра атаксія зазвичай спостерігається при ішемічному (лакунарному, кардіоемболічному і атеротромботичному інфаркті) або геморагічному інсульті, що вражає півкулі мозочка.

Також вона може спостерігатися при розсіяному склерозі, черепно-мозковій травмі, інфекційному церебелліті або абсцесі мозочка, паразитарних інвазіях, синдромі MELAS, гострих лікарських інтоксикаціях і отруєннях (етанолом, нейролептиками, антиконвульсантами), аномалії Арнольда-Кіарі та інших патологіях.

У цих випадках атаксія часто асоційована з головним болем, блювотою, запамороченням, симптомами ураження стовбура і черепних нервів.

Слід пам’ятати, що навіть невеликі інфаркти мозочка і крововиливи в зв’язку з обмеженим обсягом задньої черепної ямки – це потенційно життєугрожаючі стани, які можуть призводити до обструктивної гідроцефалії.

Тому всім пацієнтам з гостро розвинутою мозочковою атаксєю необхідно негайно проводити нейровізуалізацію (КТ або МРТ) і при необхідності подальше вентрикулярне дренування і/або декомпресійну трепанацію задньої черепної ямки. Ці ж заходи рекомендовані при будь-яких захворюваннях, що супроводжуються великими гострими ушкодженнями мозочка з швидко прогресуючим набряком структур задньої черепної ямки. Що ж стосується люмбальної пункції у цих пацієнтів, то вона строго протипоказана через ризик вклинення.

Повторювані пароксизми гострої атаксії спостерігаються при періодичних (епізодичних) атаках.

Ці спадкові захворювання викликані генетичними дефектами іонних каналів (кальцієвих, калієвих), які, в свою чергу, призводять до порушень збудливості нейронів.

Деякі пацієнти з атактичними пароксизмами можуть добре відповідати на прийом ацетазоламіду (ацетазоламід-чутливі форми періодичних атаксий). Періодичні атаксії належать до групи так званих каналопатій.

Хронічна атаксія

Хронічна атаксія може бути викликана низкою різних захворювань як генетичної, так і негенетичної природи.

Хронічна або підгостра мозочкова атаксія, особливо в молодому віці, є типовою маніфестацією розсіяного склерозу, діагноз якого підтверджується ремітуючим плином і множинними вогнищами демієлінізації в головному і спинному мозку на МРТ.

Слід завжди пам’ятати, що хронічна або підгостра мозочкова атаксія може викликатися пухлиною (серед характерних для мозочка пухлин – церебеллопонтінна шваннома, медуллобластома і гемангіобластома), нормотензивною гідроцефалією (синдром Хакимі-Адамса) і паранеопластичною мозочка дегенерацією (рак легенів та інші системні новоутворення); всі ці захворювання вимагають відповідного і своєчасного хірургічного лікування. Дегенерація мозочка також може бути викликана хронічним алкоголізмом, гіпотиреозом, глютеновою хворобою, дефіцитом вітаміну В12, тепловим ударом, зловживанням деякими препаратами з анксіолітичним, снодійним і протисудомним діями.

Хронічна прогресуюча атаксія є ключовою особливістю дегенеративних атактичних синдромів як спадкових, так і спорадичних.

Спадкові атаксії – клінічно і генетично гетерогенна група захворювань, що передаються найчастіше за аутосомно-домінантним або аутосомно-рецесивним типом.

Для аутосомно-домінантних атаксий (СЦА) на сьогоднішній день картіровано 28 локусів на різних хромосомах, і ідентифіковано 14 генів і їх білкових продуктів.

У більшості аутосомно-домінантних СЦА мутації представлені патологічними внутрішньогенної експансіями тринуклеотидних повторів ( «динамічними» мутаціями).

Найбільш часто зустрічається експансія ЦАГ-повторів, які транслюються на білковому рівні в пропорційне подовження поліглутамінового ділянки білка (звідси назва – «поліглутамінові» хвороби і специфічний механізм нейродегенерації).

Існує зворотна кореляція між числом тринуклеотидних повторів в мутантному гені і віком початку захворювання; більш того, чим більше протяжність експансії, тим важче клінічна симптоматика.

Крім динамічних мутацій, СЦА можуть також викликатися точковими мутаціями в генах, що кодують, наприклад, протеїн гамма, фактор росту фібробластів і ряд інших білків. Частота народження певних форм аутосомно-домінантних СЦА в різних популяціях різна. Наприклад, в Україні більше 40% сімей з домінантними СЦА пов’язані з мутаціями в гені ATXN1 на хромосомі 6р (СЦА1), тоді як в більшості західноєвропейських країн переважають мутації в гені ATXN3 (СЦА3 або хвороба Мачадо-Джозеф).

Серед аутосомно-рецесивних і Х-зчеплених рецесивних атаксий найбільш часто зустрічається атаксія Фридрейха, що викликається експансією ДАА-повторів в некодуючому ділянці гена FRDA на хромосомі 9q.

Білковий продукт цього гена, фратаксін, вважається залученим в гомеостаз мітохондріального заліза. Таким чином, хвороба Фридрейха є менделируючою формою мітохондріальних цітопатій.

Зазвичай захворювання маніфестує досить рано (до 20 років) і проявляється змішаною сенситивною-мозочковою атаксією, дизартрією, м’язовою слабкістю, кардіоміопатією, скелетними деформаціями, діабетом і неухильно прогресуючим перебігом.

Існує досить сувора кореляція між довжиною експансії і клінічними проявами хвороби Фридрейха, так що пізній початок і «доброякісне» протягом характерно для непротяжних експансії ДАА-повторів.

Спорадична (ідіопатична) дегенеративна атаксія – гетерогенна група, що включає в свою чергу паренхіматозну кортикальну мозжечкову атрофії і олівопонтоцеребеллярну атрофію.

Остання наразі розглядається як форма множинної системної атрофії – важкого нейродегенеративного захворювання, що характеризується залученням ряду церебральних і спінальних систем (мозочок, базальні ганглії, стовбур мозку, вегетативні ядра спинного мозку і мотонейрони) і присутністю специфічних альфа-синуклеїн-позитивних гліальних цитоплазматичних включень.

Діагноз

У пацієнтів з атактичними розладами діагноз грунтується в першу чергу на нейровізуалізаційних (КТ, МРТ) та нейрофізіологічних (викликані потенціали, електронейроміографія і ін.) дослідженнях, які надають дані про структурні та функціональні характеристики центральної та периферичної нервової системи.

У більшості випадків спадкових атаксий наразі можуть собі дозволити верифікацію діагнозу за допомогою ДНК-аналізу як для самих хворих, так і для їх клінічно здорових родичів з групи «ризику». Для запобігання нових випадків захворювання в цих сім’ях може проводитися медико-генетичне консультування та пренатальна ДНК-діагностика.

У пацієнтів зі спорадичним варіантом атаксії необхідний пошук всіх можливих соматичних розладів, які можуть викликати мозочкову симптоматику (новоутворення, ендокринні захворювання та ін.). Атаксія може бути проявом ряду метаболічних захворювань, тому слід проводити відповідний біохімічний скринінг.

Лікування

Лікування та прогноз атактичних синдромів базується на їх причині. При існуванні радикального лікування (наприклад, хірургія пухлин мозочка або корекція дефіциту вітамінів) можна очікувати повного або часткового відновлення, або, принаймні, припинення подальшого прогресування.

Не існує лікування безпосередньо самої атаксії.

Обмежений позитивний ефект повідомлявся при дегенеративних атаксіях при прийомі амантадину, буспірону, L-5-гідроксітриптофана, тиреотропін-релізинг фактора і прегабаліну, однак ці дані не підтверджені рандомізованими дослідженнями.

Є повідомлення успішного лікування мозочкового тремору ізоніазидом і деякими антиконвульсантами (клоназепамом, карбамазепіном і топіраматом); в деяких випадках можлива стереотактична хірургія на ядрах таламуса.

Фізіотерапія є важливою складовою в лікуванні пацієнтів з атаксією. Вона спрямована на запобігання різним ускладненням (таким як контрактури і м’язова атрофія), підтримання фізичної форми, поліпшення координації та ходьби. Рекомендовані спеціальні комплекси «мозочкових» і «сенсорних» вправ, а також процедури з біологічним зворотним зв’язком і стабілографія.

На стадії розробки знаходяться перші підходи до генної та клітинної терапії спадкових атаксий; можливо, що саме ці технології в майбутньому дозволять зробити суттєвий прорив у лікуванні.

Таблиця. Причини гострої і хронічної атаксії

інсульт: ішемічний геморагічний Розсіяний склероз Черепно-мозкова травма інфекція: церебелліт абсцес мозочка нейросифіліс ВІЛ паразитарна інвазія Гостра лікарська інтоксикація і отруєння: етанол нейролептики антидепресанти антиконвульсанти снодійні препарати хіміотерапевтичні препарати талій метилртуть вісмут цинк MELAS, хвороба Лея та інші мітохондріальні енцефаломіопатії з гострим початком Пухлини і мальформації з гострою та підгострій маніфестацією Дефіцит тіаміну (енцефалопатія Верніке) періодичні атаксії Паранеопластична мозжечкова дегенерація Гіпертермія (тепловий удар) Гіпоглікемія (інсулінома) Спадкові хвороби обміну речовин: хвороба «кленового сиропу» хвороба Хартнупа мевалонової ацидурія та інші ацидурії спадкова гіпераммонемія

Розсіяний склероз пухлини мозочка Хронічна ішемія мозку Нормотензивна гідроцефалія (синдром Хакіма-Адамса) Паранеопластична дегенерація мозочка Мозжечкова дисплазія або гіпоплазія (вроджена атаксія, зазвичай не прогресуюча) Пріонні захворювання (атактична форма) хронічний алкоголізм гіпотиреоз Дефіцит вітаміну B12 Гіпертермія (тепловий удар) Зловживання препаратами з анксиолітичним, снодійним і антиконвульсантним дією глютенова атаксія Спадкові атаксії з аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним і Х-зчепленим спадкуванням Спорадичні ідіопатичні дегенеративні атаксії: паренхіматозна кортикальна мозочкова атрофія оливопонтоцеребеллярна атрофія Генетичні метаболічні захворювання: мітохондріальні енцефаломіопатії з хронічними атактичними симптомами (NARP та ін.) хвороба Рефсума хвороба Гоше, тип III хвороба Німана-Піка хвороба Тея-Сакса недостатність гексозамінідази B недостатність нейрамінідази дефіцит вітаміну Е (AVED) адренолейкодистрофія та інші лейкодистрофії хвороба Вільсона-Коновалова нейроакантоцитоз церебротендінозний ксантоматоз

Глава 5 Мозочкові атаксії:

• Вроджена Непрогресуюча мозочкова атаксія
• Рання мозочкова атаксія
• Пізня мозочкова атаксія
• Інші форми спадкових мозочкових атаксий
• Мозочкова атаксія – симптомокомплекс, що включає порушення рівноваги і ходьби (статолокомоторна атаксія), дисметрію і дискоординацію в кінцівках, інтенційне тремтіння, скандовану мову, ністагм, деякі інші ознаки і викликаний ураженням мозочка і пов’язаних з ним структур.
• Мозочкова атаксія може бути:
• первинна (спадкові або ідіопатичні мозочкові атаксії, в основі яких зазвичай лежить нейродегенеративний процес);

вторинна (викликана інфекціями, пухлинами, дегенерацією мозочка при гіпотиреозі, алкоголізмі, паранеопластичному синдромі, мальабсорбції, побічною дією лікарських речовин та ін.);

викликана спадковими нейрометаболічними розладами (див. Табл. 5.1 в додатку);

1. пов’язана з аномаліями розвитку.
2. Первинна мозочкова атаксія може мати ранній початок (до 20 років) або пізній початок (після 20 років). За патоморфологічними та клінічними даними традиційно виділяють три основні варіанти первинної атаксії мозочка (дегенерації):
3. коркова мозочкова дегенерація, яка залучає переважно клітини кори мозочка, що виявляється тільки мозочковою атаксія та атрофією мозочка за даними КТ і МРТ;
4. оливопонтоцеребелярна дегенерація (атрофія), яка залучає, поряд з корою мозочка, нижні оливи, власні ядра мосту і волокна, що прямують від них в основі мосту і середній ніжці мозочка, і проявляється поєднанням атаксії мозочка з пірамідними, екстрапірамідними, бульбарними розладами, офтальмоплегією, деменцією та ін., а при нейровізуалізації – поєднаної атрофією мозочка і стовбура зі зміною інтенсивності сигналу від стовбурових структур і ніжок мозочка;
5. спіноцеребеллярна дегенерація, що характеризується поєднаним ураженням мозочка і провідних шляхів у спинному мозку, іноді супроводжується патологією периферичних нервових волокон і стовбурових структур.

В останні роки з’ясувалося, що кордони між цими формами умовні, в одних і тих же сім’ях можуть зустрічатися різні клініко-патоморфологічні варіанти спадкової атаксії мозочка. У зв’язку з цим встановити нозологічну приналежність того чи іншого випадку найчастіше можливе лише при молекулярно-генетичному дослідженні.

У МКБ-10 форми первинної атаксії мозочка, а також деякі варіанти атаксії при спадкових нейрометаболічних захворюваннях кодуються в рубриці 011 «Спадкова атаксія». У цю рубрику не включаються атактична форма дитячого церебрального паралічу (080.-), а також мозочкова атаксія при більшості спадкових нейрометаболічних захворювань (Е70-Е90).

• вроджені (непрогресуючі) мозочкові атаксії;
• мозочкові атаксії з раннім початком;
• мозочкові атаксії з пізнім початком;
• мозочкова атаксія з порушенням репарації ДНК;
• інші спадкові атаксії.

Атаксія

Патомеханізм і причини

Порушення координації рухів, яке ускладнює плавне і точне їх виконання, викликане патологічними процесами, які призводять до пошкодження мозочка (мозочкова атаксія) або аферентних шляхів, які проводять глибоку чутливість на рівні периферичних нервів або задніх стовпів спинного мозку (сенсорна атаксія).

Причини атаксії мозочка: токсичні (алкоголь, ЛС, наркотики), судинні (інсульт), інфекційні або постінфекційні (вірусне ураження мозочка, підгострий склерозуючий енцефаліт, ВІЛ-інфекція), запальні (розсіяний склероз), неопластичні (метастази, первинна пухлина, паранеопластичний синдром), дефіцит поживних речовин (дефіцит вітаміну Е, вітаміну В1 [в т. ч. синдром Гайе-Верніке], целіакія), ендокринні (гіпотиреоз), нейродегенеративні (дисфункція мозочка при багатосистемних атрофіях, хвороба Вільсона-Коновалова, спіноцеребеллярні атаксії), структурні (мальформація Арнольда-Кіарі, артеріовенозна мальформація, вклинення підстави).

Причини сенсорної атаксії: синдром Гієна-Барре, хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія, діабетична полінейропатія, нейропатія при моноклональній гаммапатії, медикаментозна нейропатія (вінкристин, ізоніазид) і пов’язана з отруєнням важкими металами, пошкодження чутливих вузлів (паранеопластична, синдром Шегрена, ідіопатична), атаксія Фрідрейха, пошкодження спинного мозку (його здавлення [в т. ч. деформуючий остеоартроз], розсіяний склероз).

Діагностика

1. Анамнез і об’єктивне обстеження

мозочкова атаксія: «мозжечкова» хода, дисметрія (патологічна проба палець-ніс і п’ята-коліно), адиадохокінез (труднощі під час швидких чергуються рухів, наприклад, супінації і пронації передпліччя), тремор (частіше інтенційний), порушення ритму (труднощі з швидкими повторюваними рухами, наприклад, удар долонею про тильну частину іншої руки або п’ята об коліно протилежної сторони), м’язова гіпотонія, дизартрія (невиразна, скандована мова), неправильна інтонація, аномальні рухи очей (порушення стеження, ністагм [маятниковий, з фазою швидких коливань в сторону пошкодження, або змішаний]), зниження сухожильних рефлексів;

сенсорна атаксія: глибоке порушення чутливості, симптоми ураження периферичних нервів або спинного мозку, позитивна проба Ромберга (станьте за пацієнтом і підстрахуйте його своїми руками, попросіть його стати з з’єднаними разом стопами, витягнутими вперед верхніми кінцівками і закритими очима; якщо починає падати в якусь сторону – проба позитивна).

Диференціальна діагностика мозочкової і сенсорної атаксії → табл. 1.3-1

Таблиця 1.3-1. Диференціальна діагностика мозочка і сенсорної атаксії

симптоми	мозочкова атаксія	сенсорна атаксія
глибокачутливість	не порушена	порушена
ністагм	так	немає
порушення мови	так	немає
порушення постави	так	немає
глибокі рефлекси	можуть бути послаблені	ослаблені або відсутні
компенсація шляхом візуального контролю	немає	так