Вроджені мозочкові атаксії

Головна> атаксія

10.09.2019

Рідкісною формою спадкових хвороб є спіноцеребеллярние атаксія (СЦА). Вона проявляється порушенням координації. Крім того, клініку доповнюють інші симптоми неврології. Лікування патології не існує.

Етіологія

Причиною хвороби стає мутуючий ген. Він передається аутосомно-домінантно. Важливо, що всього одна копія батьківського гена викликає захворювання. Діагноз ставлять на основі вивчення генотипу. Спіноцеребеллярние дегенерація має близько 20 форм.

Точний механізм загибелі нейрона не встановлено. Відомо, що в клітці знайдені комплекси білкових молекул (убіквітин, полі-Q протеїн). Як з’ясувалося схожі агрегати виявляють в нейронах при хворобі Альцгеймера. Схоже, все дегенеративні хвороби мозку мають спільне походження.

Факт! За МКБ 10 все СЦА мають код G 11.

причини

Виділити причинний фактор вченим не удалось.Возможно, на розвиток атаксії впливають:

1. алкоголь;
2. Зниження функції «щитовидки»;
3. Пухлини мозку;
4. «Раки» інших органів;
5. Аутоімунні проблеми;
6. Запалення.

Алкоголь високотоксичний. Великі дози спирту руйнують клітини мозочка. У міру загибелі нейронів йде атрофія цієї зони мозку. Як результат наступає атаксія. Іншими словами, пацієнт немов постійно п’яний.

Доповнення! Відомо, що атаксія – це втрата контролю за рівновагою та порушення координації рухів.

Гормони щитовидної залози впливають на синтез мієліну. Відомо, що гіпотиреоз перешкоджає відновленню нейронів. Крім того, вони впливають на поділ клітин мозочка. Як правило, пухлини здавлюють тканину в результаті зростання. В мозочок не надходять поживні речовини і кисень. Клітини починають гинути.

вестибулярна атаксія

Розвиток раку, ймовірно, так само веде до зрушень імунітету. Після атаки клітини тіла починають руйнувати свої нейрони. Очевидно, що вони приймають їх за «чужорідне» речовина. Іноді мозочок піддається запаленню. Його провокують віруси або бактерії. В результаті гострий церебелліт переходить в атрофію. Відомо, що його викликають:

1. Вітряна віспа;
2. «Мозковий» сифіліс;
3. ВІЛ;
4. Ротавірус.

Класифікація

Прийнято розрізняти вроджені та набуті ураження мозочка. Вроджені атаксії класифікують відповідно до типу успадкування.

Група атаксий	синдром	Тип успадкування
Вроджені мозочкові атаксії	Хвороба Нормана Сидеробластная анемія з СЦА	Аутосомно-рецесивний Рецесивна зчеплений з підлогою (ХР)
СЦА, викликані динамічними мутаціями	СЦА 1,2,3,6,7,8, 12	Аутосомно-домінантний
Хронічні прогресуючі атаксії	Наприклад, атаксія Фридрейха	Аутосомно-рецесивний

Атаксические синдром з’являється в результаті ураження:

• Задніх стовпів спинного мозку (сенситивний);
• мозочка;
• кори;
• Стовбур мозку (вестибулярний).

Cімптоми

Для всіх типів хвороби характерні такі ознаки:

Це порушена нечітка речь.Усіленіе роботи оральних м’язів.

Скандування фраз. Зміна звуку.

Хворий не може визначити відстань до предмета.

Виникає і в спокої, і в двіженіі.Как правило, цим відрізняється від хвороби Паркінсона.

Очі хаотично двігаются.Моторіка не проходить і в спокої, коли людина спить.

Не можна чітко дивитися на конкретний предмет.

1. Постуральная нестійкість;

Пацієнт не може утримати позу.Часто трапляються падіння.

Перший вид. Спіноцеребеллярние атаксія 1 типу протікає важко. Як правило, симптоми включають тремор, атаксія, втрату зору. Пізніше з’являються проблеми з ковтанням.

Ці таблетки спалюють 14 кг жиру за місяць! Продаються в кожній аптеці м.Берлін, називаються …

Відомо, що вона починається у віці 30-70 років. Дефектний ген ATXN1 розташований на 6 хромосомі. Недуга поширений у народів Якутії. Скандинавські вчені пропонують методику лікування хвороби.

На етапі тестування.

Другий вид. СЦА 2 типу характерна для молодих людей. Однак, можливі й пізні випадки розвитку недуги. Крім атаксії у пацієнтів, з’являються аномальні рухи очей. Їх називають саккади. Мутація розташована в гені ATXN2 на 12 хромосомі. Патологія не має лікування.

Третій вид . Третій тип з’являється після 30 років. Хвороба виникає і у людей похилого віку. Координація страждає в першу чергу. Крім того, характерні фасцікуляціі м’язів. Це мимовільне тремтіння і скорочення м’язів язика та обличчя. У рідкісних випадках виникає феномен «виряченими» очей. Мутація гена ATXN3 знаходиться в 14 хромосомі. За автору недуга називають Мачадо-Джозефа.

П’ятий і шостий вид. СЦА 6 передається аутосомно-домінантним шляхом. Мутантний ген CACNA 1A на 19 хромосомі. Під час хвороби переважають порушення ходи. Пацієнт через кілька років втрачає здатність ходити. Інші ознаки з’являються рідко. Для СЦА 5 з’являється дефект ферментних систем клітини.

Сьомий вид. Хвороба проявляється атаксією і втратою зору. Відомо, що активні симптоми з’являються в зрілому віці (старше 30 років). Йде активна загибель клітин жовтої плями. Мутований ген ATXN 7 лежить в 3-ій хромосомі.

Спадкові спіноцеребеллярние атаксії

Спадкова атаксія, зумовлена ​​нестачею вітаміну Е

Це рідкісна форма спадкових хвороб. З’являється вона в ранньому віці (від 4-18 років). Як правило, цей вид атаксий виявляють в Північній Африці і країнах Середземномор’я. Симптоми включають ураження міміки й мови. Пізніше підключаються зміни скелета і серця. Аналогічно протікає атаксія Фридрейха. Дефект гена розташований в довгому плечі 8 хромосоми.

  Аутосомно-домінантні спіноцеребеллярние атаксії

До цієї групи належать 12 форм захворювання (СЦА 1,2,3,6,7,8,10,12,17, 31,36 і ДРПЛА). Такий тип спадкування дає 50% передачу недуги від батьків до дітей.

Звичайно, за умови, що дефектний ген є у обох. Інакше, тільки один з предків здатний передати хворобу в 25% випадків.

Крім атаксії, домінують ознаки порушення зору, аномальні рухів очей. А також з’являються саккади і тремор.

  хвороба Фридрейха

Захворювання з’являється в ранньому віці. Крім неврології, в процес залучені інші органи. Так, викривляється хребет. Іноді деформується стопа. У рідкісних випадках недуга захоплює м’яз серця. Від патології Фридрейха страждають гормони. Часто уражаються статеві залози. В кінці хвороби пацієнт виходить на цукровий діабет.

  Інші форми спадкових спіноцеребеллярние атаксий

Різновидів атаксий досить багато (хвороба Вереллея, атаксія П’єра-Марі, синдром Фуа-Алажуаніна). І розрізняти форми допомагають наступні ознаки:

• Вік дебюту;
• Характер проявів;
• Перебіг хвороби.

Наприклад, атаксія П’єра-Марі нагадує хвороба Фридрейха. Вона була виділена в окрему форму на початку минулого століття. Недуга починається пізно. Як правило, перші ознаки помітні в 30-40 років. Наприклад, при патології немає кісткових деформацій. Домінують ознаки дисфагії і недоумства.

Синдром Марі-Фуа-Алажуаніна зустрічається вкрай рідко. Відомо, що початок у хвороби пізніше (середній вік 47 років). Як правило, гинуть клітини хробака мозочка і волокон Пуркіньє. Характерно повільний плин. Таким чином, повний параліч настає тільки після 15-20 років від початку симптомів.

діагностика

Постановка діагнозу при атаксії спирається на:

1. Клінічний огляд;
2. генеалогію;
3. Результати генетичної діагностики;
4. Візуалізацію.

Диференціальна діагностика складна. Тому клініку пацієнта оцінюють як мінімум три фахівці. Це невролог, отоларинголог і офтальмолог. У великих клініках є більш вузькі професіонали. Наприклад, отоневрологів і нейроофтальмологів.

Хвороба носить сімейний характер. Типи успадкування різноманітні. Це зчеплений з підлогою, рецесивний і домінантний вид. Встановити форму спадкування допоможе генеалогічний аналіз.

Генетичний тест найбільш інформативний. Він допоможе виявити мутовані гени. Встановити кількість повторів ЦАГ в ATXN. Як правило, для аналізу беруть зішкріб з внутрішньої поверхні щоки. Але можна використовувати будь-який біо-матеріал.

Діагностика спіноцеребеллярние атаксії

Візуалізація включає МРТ, МР-трактографію. Додатково проводять інші інструментальні дослідження. Наприклад, ЕЕГ, ЕНМГ. Специфічних змін при атаксії немає. На томографі помітні ознаки атрофії мозкової речовини. Фізіологічні методи визначають зміна чутливості нервів.

лікування

Основні завдання терапії:

• Зняття тремору;
• Підтримка дистальних нервів;
• Купірування спазму;
• Збереження рухів і умінь;
• Лікування депресії.

Лікування для спіноцеребеллярние атаксії не існує. Якутські вчені тестують L-цистеїн в якості терапії СЦА 1. На жаль, достовірних даних про його ефективність поки немає. У 2017 році завершена 2 фаза випробування препарату Trehalose для СЦА 3 типу. Він схвалений FDA. А також він має статус Орфа ліків. Крім того, тривають дослідження в галузі генної інженерії.

N-ацетил-L-лейцин – це модифікована амінокислота. Її синтезували вчені з Британії. У 2017 році лейцин стали застосовувати для лікування СЦА. У препарату хороший профіль безпеки. Лікування легко переноситься пацієнтами.

Для пацієнта з атаксією важливо зберегти активність. Заняття з інструктором ЛФК дозволяють тренувати ходу. Лікар дає поради, як утримувати позу, виходити на щоденну прогулянку. Ерготерапевт допоможе організувати інтер’єр будинку. Регулярні заняття зміцнюють м’язи. Вправи повністю компенсують дефіцит моторики при легких ступенях атаксії.

Прогноз лікування, тривалості життя, профілактика, інвалідність

На сьогоднішній день немає даних про успішні випадках терапії СЦА. Відомо, що кілька ліків проходять випробування. Результати тестів будуть опубліковані в найближчі п’ять років. На жаль, поки залишається тільки симптоматичне лікування.

Лікування спіноцеребеллярние атаксії

Пацієнти з СЦА живуть 8-14 років з моменту початку захворювання. Зазвичай смерть настає в 58-62 роки. На тривалість життя впливають:

• Число повторів ЦАГ;
• Хвороби, що супруводжують;
• Умови життя;
• Активна реабілітація.

Специфічної профілактики хвороби немає. При виявленні атаксії в сім’ї обстежуються близькі родичі. Як правило, це батьки, брати і сестри. Відомо, планування вагітності в таких сім’ях починається з спадкового аналізу. Під час виношування проводиться пренатальна діагностика.

Інвалідність дає можливість соціальної підтримки. Група дозволяє хворому безкоштовно або зі пільгами отримувати кошти технічної реабілітації, ліки. При неможливості самостійного обслуговування МСЕ встановлює першу групу. При легких стадіях атаксії можливе отримання 2 або 3-ї групи.

Спіноцеребеллярние атаксія Посилання на основну публікацію

атаксія

«Ataxia»  в дослівному перекладі з грецької мови означає «безлад». Однак наше сучасне розуміння цього терміна полягає в погано координованих рухах, пов’язаних, головним чином, з пошкодженням мозочка і / або мозочкових зв’язків.

На додаток до атаксії мозочка (що пояснює більшу частину випадків атаксий в клінічній практиці) існує також випадки так званої сенситивной і вестибулярної атаксії, що викликаються відповідно ушкодженнями спінальних пропріоцептивних шляхів і вестибулярної системи.

Клінічні прояви різних типів атаксий

мозочкова атаксія

Клінічно церебеллярная атаксія маніфестує нестійкою і хиткою ходою з розширеною базою, а також дискоординацией і незграбністю рухів, дизартрія (скандованою, уривчасто промовою), дисметрія саккад і осцилляциями.

Пацієнти зазвичай стоять з широко відставленими стопами, при спробі поставити ноги ближче один до одного вони починають розгойдуватися або навіть падають, через нестійкої рівноваги потрібна підтримка або опора на навколишні предмети.

Навіть невеликі прояви атаксії ходьби можуть бути виявлені при так званій тандемной ходьбі по прямій. Атаксія може бути генералізованої або переважно порушувати ходьбу, руху в руках, ногах, мова, рухи очей; може бути односторонньої або залучати обидві сторони.

Атаксія часто супроводжується м’язової гіпотонія, замедленностью рухів, інтенційний тремор (тремтіння дії, що посилюється за амплітудою при наближенні до мети), порушенням контролю складних многосуставних рухів (асинергія), посиленими постуральними рефлексами, ністагмом (зазвичай горизонтальним при атаксії мозочка) і деякими когнітивними і афективними змінами (так званим «мозочкового когнітивно-афективних синдромом», що викликається зазвичай гострими, досить великими ішемічними ушкодженнями задньої долі мозочка). Слід підкреслити, що рухові порушення при атаксії зазвичай не пов’язані з м’язовою слабкістю, гіперкінезами, спастичністю і т.д., однак, всі вони, а також і інші додаткові симптоми можуть ускладнювати клінічну картину захворювання. У свою чергу виражена атаксія може бути основною причиною інвалідизації та соціальної дезадаптації.

Щодо ізольована туловищная атаксія з порушенням стояння і ходьби спостерігається при обмежених ураженнях хробака мозочка (пацієнти відхиляються або падають вперед при Ростальна ураженнях хробака і назад – при хвостових).

Атаксія в кінцівках зазвичай відносять до поразки церебеллярная гемисфер, саккадических дисметрию – до дисфункції дорзальних відділів хробака.

Одностороннє пошкодження мозочка проявляється порушеннями на однойменній стороні: такі пацієнти стоять з опущеним іпсилатеральний плечем, похитуються і відхиляються при ходьбі в бік пошкодження, координаторні проби також виявляють атаксія в залучених руці і нозі.

Хоча у людини немає строгої відповідності між певними частини тіла і областями півкульмозочка, вважається, що поразка передньо-верхньої частини півкуль призводить переважно до атаксії в ногах (подібний патерн характерний для алкогольної мозочка дегенерації), тоді як заднелатеральном частини півкуль пов’язані з рухами в руках , особою і промовою. Атаксія може бути пов’язана також з пошкодженням провідних шляхів мозочка; іноді маніфестує досить характерними клінічними симптомами, як наприклад, грубим високоамплітудними «рубральним» тремором при витягуванні перед собою рук (типово для пошкодження дентато-рубральной петлі, наприклад, при розсіяною склерозі або хвороби Вільсона-Коновалова).

сенситивная атаксія

У порівнянні з мозочка сенситивная атаксія досить рідкісна.

Зазвичай вона є наслідком ураження задніх стовпів і, відповідно, порушення пропріоцептивної аферентації (наприклад, при хворобі Фридрейха, дефіциті вітамінів Е і В12, нейросифилисе).

Сенситивная атаксія може бути діагностована по виразному проприоцептивному дефіциту і значного посилення симптоматики при закритті очей. Іноді в таких випадках можна помітити феномен «псевдоатетоза» в ураженій кінцівці.

вестибулярна атаксія

Вестибулярна дисфункція може викликати синдром, що позначається «вестибулярна» (або «лабіринтова») атаксія. Фактично цей синдром можна вважати певним підтипом сенситивной атаксії.

Пацієнти з вестибулярної атаксією демонструють грубі порушення ходьби і стояння (вестибулярне порушення рівноваги), але без залучення кінцівок і мови. При односторонніх ураженнях лабіринту значно порушена «флангова хода» в сторону пошкодження.

Цей тип атаксії часто супроводжується запамороченням, блювотою і втратою слуху

Патофізіологія

Патофізіологічно мозочкова атаксія є неспроможність нормальних анти-інерційних механізмів, які відповідають за плавність, рівномірність і точність рухів

У фізіологічних умовах будь довільний рух є результатом точно скоординованої і організованою активності безлічі м’язів-антагоністів і м’язів-синергистов.

Скоординоване в просторі і часі взаємодія між різними м’язами реалізуються через двосторонні зв’язки мозочка з різними рівнями центральної нервової системи, що беруть участь у виконанні рухових функцій (моторні зони кори, базальні ганглії, ядра стовбура мозку, ретикулярна формація, мотонейрони спинного мозку, пропріорецептивні нейрони і провідні шляхи ).

Будучи основним координаторно центром рухів, мозочок випереджаюче отримує інформацію про будь-які зміни м’язового тонусу і положень частин тіла, а також про будь-які плануються діях. Використовую подібну попереджувальну інформацію, мозочок коригує м’язову активність, здійснює тонкий моторний контроль і забезпечує точне виконання рухів.

Тому захворювання, що зачіпають мозок, призводять до десинхронізації м’язових скорочень, що клінічно проявляється плутаними нерегулярними «поштовхами» – скандували мови, інтенційний тремор, дисметрія, туловищной тітубаціей і іншими мозочковими феноменами.

Атактические розлади при ураженнях мозочка

Поразки мозочка і мозочкових шляхів можуть бути обумовлені гострою або хронічною патологією (див. Таблицю).

гостра атаксія

Гостра атаксія зазвичай спостерігається при ішемічному (лакунарному, кардіоемболічним і атеротромботическом інфаркті) або геморрагічеком інсульті, що вражає півкулі мозочка.

Також вона може спостерігатися при розсіяному склерозі, черепно-мозковій травмі, інфекційному церебелліте або абсцесі мозочка, паразитарних інвазій, синдромі MELAS, гострих лікарських інтоксикаціях і отруєннях (етанолом, нейролептиками, антиконвульсантами), аномалії Арнольда-Кіарі і інших патологіях.

У цих випадках атаксія часто асоційована з головним болем, блювотою, запамороченням, симптомами ураження стовбура і черепних нервів.

Слід пам’ятати, що навіть невеликі інфаркти мозочка і крововиливи в зв’язку з обмеженим обсягом задньої черепної ямки – це потенційно жізнеугрожающіе стану, які можуть призводити до обструктивної гідроцефалії.

Тому всім пацієнтам з гостро розвинулась мозочковою атаксією необхідно негайно проводити нейровізуалізації (КТ або МРТ) і при необхідності подальше вентрикулярное дренування і / або декомпрессионную трепанацію задньої черепної ямки. Ці ж заходи рекомендовані при будь-яких захворюваннях, що супроводжуються великими гострими ушкодженнями мозочка з швидко прогресуючим набряком структур задньої черепної ямки. Що ж стосується люмбальної пункції у цих пацієнтів, то вона строго протипоказана на увазі ризику вклинения.

Повторювані пароксизми гострої атаксії спостерігаються при періодичних (епізодичних) атаксіях.

Ці спадкові захворювання викликані генетичними дефектами іонних каналів (кальцієвих, калієвих), які в свою чергу призводять до порушень збудливості нейронів.

Деякі пацієнти з атактична пароксизмами можуть добре відповідати на прийом ацетазоламіду (ацетазоламід-чутливі форми періодичних атаксий). Періодичні атаксії належать до групи так званих каналопатій.

хронічна атаксія

Хронічна атаксія може бути викликана низкою різних захворювань (див. Таблицю) як генетичної, так і негенетичної природи.

Хронічна або підгостра мозочкова атаксія, особливо в молодому віці, є типовою маніфестацією розсіяного склерозу, діагноз якого підтверджується ремітуючим плином і множинними вогнищами демієлінізації в головному і спинному мозку на МРТ.

Слід завжди пам’ятати, що хронічна або підгостра мозочкова атаксія може викликатися пухлиною (серед характерних для мозочка пухлин – церебеллопонтінная шваннома, медуллобластома і гемангіобластома), нормотензівной гідроцефалією (синдром Хакимі-Адамса) і паранеопластіческой мозочка дегенерацією (рак легенів та інші системними новоутвореннями); всі ці захворювання вимагають відповідного і своєчасного хірургічного лікування. Дегенерація мозочка також може бути викликана хронічним алкоголізмом, гіпотиреоз, глютеновой хворобою, дефіцитом вітаміну В12, тепловим ударом, зловживанням деякими препаратами з анксиолитическим, снодійним і протисудомну дію.

Хронічна прогресуюча атаксія є ключовою особливістю дегенеративних атактичних синдромів як спадкових, так і спорадичних.

Спадкові атаксії – клінічно і генетично гетерогенна група захворювань, що передаються найчастіше по аутосомно-домінантним або аутосомно-рецесивним типом.

Для аутосомно-домінантних атаксий (СЦА) на сьогоднішній день картіровано 28 локусів на різних хромосомах, і ідентифіковано 14 генів і їх білкових продуктів.

У більшості аутосомно-домінантних СЦА мутації представлені патологічними внутрігенних експансіями тринуклеотидних повторів ( «динамічними» мутаціями).

Найбільш часто зустрічається експансія ЦАГ-повторів, які транслюється на білковому рівні в пропорційне подовження поліглутамінового ділянки білка (звідси назва – «поліглутаміновие» хвороби і специфічний механізм нейродегенерации).

Існує зворотна кореляція між числом тринуклеотидних повторів в мутантному гені і віком початку захворювання; більш того, чим більше протяжність експансії, тим важче клінічна симптоматика.

Крім динамічних мутацій, СЦА можуть також викликатися точковим мутаціями в генах, що кодують, наприклад, протеїн гамма, фактор росту фібробластів і ряд інших білків. Частота народження певних форм аутосомно-домінантних СЦА в різних популяціях різна. Наприклад, в України більше 40% сімей з домінантними СЦА пов’язані з мутаціями в гені ATXN1 на хромосомі 6р (СЦА1), тоді як в більшості західноєвропейських країн переважають мутації в гені ATXN3 (СЦА3 або хвороба Мачадо-Джозеф).

Серед аутосомно-рецесивних і Х-зчеплених рецесивних атаксий найбільш часто зустрічається атаксія Фридрейха, що викликається експансією ДАА-повторів в некодіруемом ділянці гена FRDA на хромосомі 9q.

Білковий продукт цього гена, фратаксін, вважається залученим в гомеостаз мітохондріального заліза. Таким чином, хвороба Фридрейха є менделирующих форму мітохондріальних цітопатій.

Зазвичай захворювання маніфестує досить рано (до 20 років) і проявляється змішаної сенситивним-мозочковою атаксією, дизартрією, м’язовою слабкістю, кардіоміопатією, скелетними деформаціями, діабетом і неухильно прогресуючим перебігом.

Існує досить сувора кореляція між довжиною експансії і клінічними проявами хвороби Фридрейха, так щодо пізній початок і «доброякісне» протягом характерно для непротяжних експансії ДАА-повторів.

Спорадична (ідіопатична) дегенеративна атаксія – гетерогенна група, що включає в свою чергу паренхіматозну кортикальну мозжечковую атрофію і олівопонтоцеребеллярная атрофію.

Остання зараз розглядається як форма множинної системної атрофії – важкого нейродегенеративного захворювання, що характеризується залученням ряду церебральних і спінальних систем (мозочок, базальні ганглії, стовбур мозку, вегетативні ядра спинного мозку і мотонейрони) і присутністю специфічних альфа-синуклеїн-позитивних гліальних цитоплазматичних включень.

діагноз

У пацієнтів з атактична розладами діагноз грунтується в першу чергу на нейровізуалізаційних (КТ, МРТ) та нейрофізіологічних (викликані потенціали, електронейроміографія і ін.) Дослідженнях, які надають дані про структурні та функціональні характеристики центральної та периферичної нервової системи.

У більшості випадків спадкових атаксий наразі можуть собі дозволити верифікація діагнозу за допомогою ДНК-аналізу як для самих хворих, так і для їх клінічно здорових родичів з групи «ризику». Для запобігання нових випадків захворювання в цих сім’ях може проводитися медико-генетичне консультування та пренатальна ДНК-діагностика.

У пацієнтів зі спорадичним варіантом атаксії необхідний пошук всіх можливих соматичних розладів, які можуть викликати мозжечковую симптоматику (новоутворення, ендокринні захворювання та ін.). Атаксія може бути проявом ряду метаболічних захворювань (див. Таблицю), тому слід проводити відповідний біохімічний скринінг.

лікування

Лікування та прогноз атактичних синдромів грунтується на їх причини. При існуванні радіального лікування (як наприклад, хірургія пухлин мозочка або корекція дефіциту вітамінів) можна очікувати повного або часткового відновлення або, принаймні, припинення подальшого прогресування.

Не існує лікування безпосередньо самої атаксії.

Обмежений позитивний ефект повідомлявся при дегенеративних атаксіях при прийомі амантадину, буспірону, L-5-гідроксітріптофана, тиреотропин-релізинг фактора і прегабаліну, однак, ці дані не підтверджені рандомізованих дослідженнями.

Є повідомлення успішного лікування мозжечкового тремору ізоніазидом і деякими антиконвульсантами (клоназепамом, карбамазепіном і топираматом); в деяких випадках можлива стереотаксическая хірургія на ядрах таламуса.

Фізіотерапія є важливою складовою в лікуванні пацієнтів з атаксією. Вона спрямована на запобігання різних ускладнень (таких як контрактури і м’язова атрофія), підтримання фізичної форми, поліпшення координації та ходьби. Рекомендовані спеціальні комплекси «мозочкових» і «сенсорних» вправ, а також процедури з біологічним зворотним зв’язком і стабілографія.

На стадії розробки знаходяться перші підходи до генної та клітинної терапії спадкових атаксий; можливо, що саме ці технології в майбутньому дозволять зробити суттєвий прорив у лікуванні.

Таблиця. Причини гострої і хронічної атаксії

інсульт: ішемічний геморагічний Розсіяний склероз Черепно-мозкова травма інфекція: церебелліт абсцес мозочка нейросифилис ВІЛ паразитарна інвазія Гостра лікарська інтоксикація і отруєння: етанол нейролептики антидепресанти антіконвультсанти снодійні препарати хіміотерапевтичні препарати талій метилртуть вісмут цинк MELAS, хвороба Лея і інші мітохондріальні енцефаломіопатія з гострим початком Пухлини і мальформації з гострою і підгострій маніфестацією Дефіцит тіаміну (енцефалопатія Верніке) періодичні атаксії Паранеопластіческая мозжечковая дегенерація Гіпертермія (тепловий удар) Гіпоглікемія (инсулинома) Спадкові хвороби обміну речовин: хвороба «кленового сиропу» хвороба Хартнупа мевалонової ацидурия і інші ацидурія спадкова гіпераммонеміі

Розсіяний склероз пухлини мозочка Хронічна ішемія мозку Нормотензивна гідроцефалія (синдром Хакіма-Адамса) Паранеопластіческая дегенерація мозочка Мозжечковая дисплазія або гіпоплазія (вроджена атаксія, зазвичай не прогресуюча) Пріонні захворювання (атактична форма) хронічний алкоголізм гіпотиреоз Дефіцит вітаміну B12 Гіпертермія (тепловий удар) Зловживання препаратами з анксиолитическим, снодійним і антіконвульсівнимі дією глютенова атаксія Спадкові атаксія з аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним і Х-зчепленим спадкуванням Спорадичні идиопатические дегенеративні атаксії: паренхиматозная кортикальная мозжечковая атрофія оливопонтоцеребеллярная атрофія Генетичні метаболічні захворювання: мітохондріальні енцефаломіопатія з хронічними атактична симптомами (NARP і ін.) хвороба Рефсума хвороба Гоше, тип III хвороба Німана-Піка хвороба Тея-Сакса недостатність гексозамінідази B недостатність нейрамінідази дефіцит вітаміну Е (AVED) адренолейкодистрофія і інші лейкодистрофии хвороба Вільсона-Коновалова нейроакантоцітоз церебротендінозний ксантоматоз

Глава 5 Мозочкові атаксії: 1. Вроджена Непрогрессірующая мозочкова атаксія 2. Рання

• 1. Вроджена Непрогрессірующая мозочкова атаксія
• 2. Рання мозочкова атаксія
• 3. Пізня мозочкова атаксія
• 4. Інші форми спадкових мозочкових атаксий
• Мозочкова атаксія – симптомокомплекс, що включає порушення рівноваги і ходьби (статолокомоторних атаксія), дисметрию і дискоординацию в кінцівках, интенционное тремтіння, скандували мова, ністагм, деякі інші ознаки і викликаний ураженням мозочка і пов’язаних з ним структур.
• Мозочкова атаксія може бути:
• 1) первинної (спадкові або ідіопатичні мозочкові атаксії, в основі яких зазвичай лежить нейродегене- ратівних процес);

2) вторинної (викликається інфекціями, пухлинами, дегенерацією мозочка при гіпотиреозі, алкоголізмі, паранеопла- стіческій синдромі, мальабсорбції, побічною дією лікарських речовин і т. Д.);

3) викликаної спадковими нейрометабо лическими розладами (див. Табл. 5.1 в додатку);

1. 4) пов’язаної з аномаліями розвитку.
2. Первинна мозочкова атаксія може мати ранній початок (до 20 років) або пізній початок (після 20 років). За патоморфологічні і клінічним даними традиційно виділяють три основні варіанти первинної атаксії мозочка (дегенерації):
3. 1) коркова мозочкова дегенерація, залучаються переважно клітини кори мозочка, що виявляється тільки мозочковою атаксією і атрофією мозочка за даними КТ і МРТ;
4. 2) оливопонтоцеребеллярная дегенерація (атрофія), яка залучає, поряд з корою мозочка, нижні оливи, власні ядра мосту і волокна, що прямують від них в основі мосту і середньої ніжці мозочка, і проявляється поєднанням атаксії мозочка з пірамідними, екстрапірамідни- ми, бульбарними розладами , офтальмоплегией, деменцією та ін., а при нейровізуалізації – поєднаної атрофією мозочка і стовбура зі зміною інтенсивності сигналу від стовбурових структур і ніжок мозочка;
5. 3) спіноцеребеллярние дегенерація, що характеризуються поєднаним ураженням мозочка і провідних шляхів в спинному мозку, іноді супроводжується патологією периферичних нервових волокон і стовбурових структур.

В останні роки з’ясувалося, що кордони між цими формами умовні, в одних і тих же сім’ях можуть зустрічатися різні клініко-патоморфологічні варіанти спадкової атаксії мозочка. У зв’язку з цим встановити нозологічну приналежність того чи іншого випадку найчастіше можливе лише при молекулярно-генетичному дослідженні.

У МКБ-10 форми первинної атаксії мозочка, а також деякі варіанти атаксії при спадкових нейрометаболі- чеських захворюваннях кодуються в рубриці 011 «Спадкова атаксія». У цю рубрику не включаються атактична форма дитячого церебрального паралічу (080.-), а також мозочкова атаксія при більшості спадкових нейрометаболіческіх захворювань (Е70-Е90).

• 1) вроджені (непрогрессирующие) мозочкові атаксії;
• 2) мозочкові атаксії з раннім початком;
• 3) мозочкові атаксії з пізнім початком;
• 4) мозочкова атаксія з порушенням репарації ДНК;
• 5) інші спадкові атаксії.
• 1.

атаксія

Патомеханізм і причини

Порушення координації рухів, яке ускладнює плавне і точне їх виконання, викликане патологічними процесами, які призводять до пошкодження мозочка (мозочкова атаксія) або аферентних шляхів, які проводять глибоку чутливість на рівні периферичних нервів або задніх стовпів спинного мозку (сенсорна атаксія).

Причини атаксії мозочка: токсичні (алкоголь, ЛС, наркотики), судинні (інсульт), інфекційні або постінфекційні (вірусне ураження мозочка, підгострий склерозуючий енцефаліт, ВІЛ-інфекція), запальні (розсіяний склероз), неопластичні (метастази, первинна пухлина, паранеопластический синдром ), дефіцит поживних речовин (дефіцит вітаміну Е, вітаміну В1 [в т. ч. синдром Гайе-Верніке], целіакія), ендокринні (гіпотиреоз), нейродегенеративні (дисфункція мозочка при багатосистемні атрофії, хвороба Вільсона-Коновалова, спіноцеребеллярние атаксія), структурні (мальформация Арнольда-Кіарі, артеріовенозна мальформація, вклинення підстави). 

Причини сенсорної атаксії: синдром Гієна-Барре, хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія, діабетична полінейропатія, нейропатія при моноклональній гаммапатіі, медикаментозна нейропатія (вінкристин, ізоніазид) і пов’язана з отруєнням важкими металами, пошкодження чутливих вузлів (Паранеопластіческая, синдром Шегрена, ідіопатичне), атаксія Фридрейха , пошкодження спинного мозку (його здавлення [в т. ч. деформуючий остеоартроз], розсіяний склероз).

діагностика

1. Анамнез і об’єктивне обстеження

1) мозочкова атаксія: «мозжечковая» хода, дисметрія (патологічна проба палець-ніс і п’ята-коліно), адиадохокинез (труднощі під час швидких чергуються рухів, напр., Супинации і пронації передпліччя), тремор (частіше інтенційний), порушення ритму ( труднощі з швидкими повторюваними рухами, напр.

, Удар долонею про тильну частину іншої руки або п’ятою об коліно протилежної сторони), м’язова гіпотонія, дизартрія (невиразна, скандували мова), неправильна інтонація, аномальні рухи очей (порушення стеження, ністагм [маятнікообразний, з фазою швидких коливань в сторону пошкодження, або змішаний]), зниження сухожильних рефлексів;

2) сенсорна атаксія: глибоке порушення чутливості, симптоми ураження периферичних нервів або спинного мозку, позитивна проба Ромберга (станьте за пацієнтом і підстрахує його своїми руками, попросіть його стати з з’єднаними разом стопами, витягнутими вперед верхніми кінцівками і закритими очима; якщо починає падати в якусь сторону – проба позитивна).

Диференціальна діагностика мозочка і сенсорної атаксії → табл. 1.3-1

Таблиця 1.3-1. Диференціальна діагностика мозочка і сенсорної атаксії

симптоми	мозочкова атаксія	сенсорна атаксія
глибокачутливість	не порушена	порушена
ністагм	да	немає
порушення мови	да	немає
порушення постави	да	немає
глибокі рефлекси	можуть бути послаблені	ослаблені або відсутні
компенсація шляхом візуального контролю	немає	да

2. Додаткові дослідження: візуалізують дослідження головного мозку (КТ, МРТ) при атаксії мозочка, МРТ спинного мозку при сенсорної атаксії (підозра на пошкодження задніх рогів), електрофізіологічне дослідження (підозра на периферичну нейропатію); інші дослідження в залежності від передбачуваної причини.