Грижа диафрагмальная: види, симптоми і методи лікування хвороби

Нетравматичні набуті грижові випинання частіше виникають при вроджених коллагенопатіях, що сприяють розтягуванню сухожильних волокон і фасціальних зв’язок. Зсув черевних органів, їх здавлення краями діафрагмальних отворів, компресія легень і серця призводять до формування характерної клінічної картини захворювання.

Систематизація форм діафрагмальних гриж враховує час їх виникнення, структуру грижового випинання, етіологію, локалізацію. Такий підхід обґрунтований різницею клінічної симптоматики, прогнозу, лікарської тактики при різних видах захворювання. З урахуванням основних критеріїв класифікації гастроентерологи і загальні хірурги розрізняють наступні варіанти патології:

• За часом виникнення: вроджені та набуті грижі. Спадкові і дізонтогенетичні грижові освіти зустрічаються рідше, проте відрізняються більш важкою клінікою і серйозним прогнозом. Грижі, що сформувалися постнатально, часто протікають з менш вираженими клінічними симптомами або латентно.
• За структурою грижового випинання: справжні і несправжні грижі. У справжніх гриж є грижовий мішок, утворений пристінковою очеревиною і плеврою. У помилкових грижевий мішок відсутній, а зміщені черевні органи вільно рухаються всередині грудної клітини. Прогностично більш сприятливими вважаються справжні грижові освіти.
• За походженням і локалізації: травматичні та нетравматичні грижі. Нетравматичні випинання бувають помилковими вродженими, істинними слабких зон, істинними атипової локалізації, легкими і параезофагеальними стравохідного отвору діафрагми. У 90% випадків патологія представлена грижами в області отвору стравоходу.

Клінічні прояви захворювання пов’язані з порушенням роботи шлунково-кишкового тракту, дихальної і серцево-судинної систем. Можливі диспепсичні розлади при грижі представлені відрижкою повітрям або кислим, постійною печією, яка може посилюватися після їди або при нахилах тулуба, метеоризмом, блювотою, що не приносить полегшення.

Характерний симптом – «булькання» або бурчання в грудях. Внаслідок подразнення діафрагмальних нервів пацієнтів турбують інтенсивні загрудінні болі, іррадіюючі в плече. Також спостерігається тахікардія після прийому їжі, задишка, труднощі при ковтанні рідкої їжі, відчуття «грудки». При невеликому розмірі грижі симптоматика захворювання може бути відсутня або бути дуже мізерною.

Для вродженої патології характерний розвиток клінічної картини вже в період новонародженості. Клініка залежить від розмірів дефекту діафрагмальних тканин. При тяжкому перебігу симптоматика виникає в перші години після пологів і включає такі прояви, як ціаноз шкірних покривів, асиметрія грудної клітки, відрижка, відмова від годування, дефіцит маси тіла, порушення сну, постійний плач.

У частини немовлят через зсув черевних органів формується човноподібний живіт. При невеликих грижових отворах симптоми грижі розвиваються пізніше, іноді в пізньому дитинстві після перенесеного інфекційного ентериту, нагадують клініку захворювання у дорослих.

Внаслідок розширення стравохідних вен можуть виникати гострі кровотечі, виявляються кривавою блювотою або меленою.

У 50% хворих через постійне потрапляння агресивного вмісту шлунка на слизову нижньої третини стравоходу діафрагмальна грижа езофагеального отвору ускладнюється рефлюкс-езофагітом (ГЕРБ).

Тривалий перебіг ГЕРХ супроводжується метаплазією епітелію з подальшою можливою малигнізацією клітин.

Здавлення грижового мішка в діафрагмальному отворі провокує обмеження грижі, при якому спостерігаються процеси ішемії і некрозу тканин зміщених органів, зростає ризик залучення в деструктивно-запальний процес очеревини з розвитком перитоніту. У рідкісних випадках грижа ускладнюється аспіраційною пневмонією. При тривалому здавленні легенів і серця наростає дихальна і серцева недостатність.

Постановка діагнозу діафрагмальної грижі часто утруднена, що обумовлено різноманіттям і неспецифічністю клінічних проявів, які можуть спостерігатися при інших патологічних станах. Діагностичний пошук спрямований на підтвердження наявності випинання, оцінку вмісту грижового освіти. План обстеження пацієнта включає такі методи, як:

• Рентгенографія грудної клітки. Проведення рентгенологічного дослідження ОГК з контрастною речовиною в положенні хворого по Тренделенбурга вважається «золотим стандартом» для діагностики грижі. Рентгенограма дозволяє оцінити локалізацію і розміри діафрагмального дефекту, візуалізувати інтраторакальні проникнення органу або його частини.
• Езофагогастроскопія. Гастроскопія забезпечує огляд слизової оболонки верхніх відділів травного тракту, оцінку ступеня її ушкодження. Про наявність грижі побічно свідчить вкорочення відстані до НСС, неповне змикання кардії шлунка, згладжені складки слизової клапана Губарєва.
• Визначення кислотності. Внутрішньо стравохідна рН-метрія допомагає верифікувати діагноз рефлюкс-езофагіту, який є найпоширенішим ускладненням грижі діафрагми. Додатково проводиться кислотно-перфузійний тест Бернштейна з введенням в стравохід слабкого розчину соляної кислоти, що викликає посилення симптомів у хворих з ГЕРХ.

Лабораторні дослідження при грижі діафрагми недостатньо інформативні, оскільки відхилення показників від норми обумовлені приєднаними ускладненнями. Для комплексної оцінки стану травної системи рекомендовані УЗД, КТ, МСКТ черевної порожнини. З метою виключення серцевої патології виконується ЕКГ з велоергометричною пробою, ехокардіографія.

Грижі діафрагми необхідно диференціювати з виразкою шлунка, пілоростенозом, кишковою непрохідністю, рубцевими езофагеальними стриктурами, злоякісними новоутвореннями стравоходу, кардії, ішемічною хворобою серця, абсцесами і кістами легенів, ексудативним плевритом, легеневою формою туберкульозу, пухлинами середостіння, ушкодженнями діафрагмального нерва.

КТ ОЧП. Діафрагмальна грижа Бохдалека зліва, пов’язана з тонкою м’язою діафрагми в задньо-медіальних відділах з пролабуванням заочеревинної клітковини в краніальному напрямку.

Головлікар: “Зарості папілом під пахвами і на шиї означають початок ранньої ….

Радикальним методом, що дозволяє вилікувати захворювання, є герніопластика. Від операції можна утриматися при виявленні безсимптомної ковзної грижі езофагеального отвору діафрагми, забезпечивши пацієнтові диспансерне спостереження.

В інших випадках зміщені органи в ході хірургічного втручання зводять в черевну порожнину, після чого усувається діафрагмальний дефект при помилкових грижових утвореннях або виконується пластика при істинних.

Новонародженим з вираженою компресією органів грудної порожнини операція здійснюється в екстреному порядку. У дорослих герніопластика зазвичай проводиться планово.

При довгоіснуючих грижах, ускладнених хронічними захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту, рекомендоване комбіноване лікування з корекцією дієти, призначенням противоязвенних, протизапальних, замісних ензимних, антибактеріальних, прокинетичних, спазмолітичних, інших етіопатогенетичних і симптоматичних медикаментозних терапій. Рекомендованими видами втручань є:

• Ендоскопічні методики. Лапароскопічна фундоплікація застосовується при грижовому випинанні через езофагеальне отвір діафрагми. Формування навколостравохідної муфти з дна шлунка з фіксацією до діафрагми і звуженням діафрагмального отвору дозволяє усунути грижовий дефект і відновити запирательну функцію кардіального сфінктера. Перевагами лапароскопічного втручання є низька травматичність, скорочення тривалості операції, більш швидке післяопераційне відновлення пацієнта.
• Лапаротомна і торакотомна герніопластика. При параезофагеальних і ковзаючих грижах виконують гастрокардіопексію, операцію БЕЛС, фундоплікацію по Ниссену, Тупе. В інших пацієнтів при невеликих діафрагмальних отворах цілісність тканини відновлюють методом створення дуплікатури. Для усунення великих дефектів проводять алопластику з установкою нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Видалення ущемленої грижі передбачає ревізію вмісту грижового мішка з резекцією нежиттєздатних тканин.

При ранній діагностиці і адекватній терапії одужання настає у більшості хворих. Прогноз відносно сприятливий. Надалі підвищується ризик розвитку рецидивів грижі, особливо після оперативного втручання щодо зміцнення діафрагмальних отворів алотрансплантатом.

Заходи профілактики вродженої форми захворювання не розроблені, проте завдяки УЗД-скринінгу і допологовому виявленню патології вдається знизити ризик перинатальної смертності.

Для попередження розвитку придбаної діафрагмальної грижі необхідно проводити своєчасне лікування хронічних хвороб органів травлення і станів, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску, уникати травм живота і грудної клітини.

діафрагмальна грижа

Діафрагмальна грижа – патологічний процес, при якому відбувається зміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину. Такого типу порушення практично завжди носить хронічний характер з досить частими рецидивами.

Слід зазначити, що вроджена діафрагмальна грижа, як і придбана, зустрічається досить часто, але в більшості випадків протікає без симптомів. Захворювання не діагностується або може бути виявлено випадково в ході обстеження щодо іншого патологічного процесу.

За статтю та віком ця патологія не має обмежень: діагностують діафрагмальну грижу у новонароджених, підлітків і у дорослих.

Клінічна картина характеризується болями в області шлунка і грудної клітини та іншими симптомами гастроентерологічного характеру. Для установки діагнозу лікарю слід призначити пацієнтові проходження ретельної діагностичної програми.

Лікування буде залежати від форми перебігу патологічного процесу. Так, якщо в грудну порожнину потрапить невеликий сегмент шлунка, специфічного курсу терапії може і не знадобитися. У більш складних клінічних випадках потрібне проведення операції з подальшим відновленням.

Дієта в обов’язковому порядку буде входити в курс терапії. Ущемлені діафрагмальні грижі оперуються в терміновому порядку. У будь-якому випадку лікування повинно проводитися тільки з урахуванням комплексного підходу. Дотримуватися дієтичне харчування має незалежно від обраної тактики терапії.

Діафрагмальна грижа може бути обумовлена такими етіологічними факторами:

• дискінезія травного тракту;
• наявність пухлин або рубців у самому стравоході;
• звуження стравоходу;
• підвищений і тривалий характер метеоризму;
• хронічні гастроентерологічні захворювання, які супроводжуються блювотою;
• доброякісні або злоякісні пухлини в черевній порожнині;
• скупчення рідини в черевній порожнині – асцит;
• часті, тривалі патологічні процеси верхніх дихальних шляхів;
• підвищення внутрішньочеревного тиску, що найчастіше обумовлено кашлем.

Слід виділити сприятливі фактори для розвитку такого патологічного процесу:

• порушення будови сполучної тканини мембрани;
• рефлюкс в анамнезі;
• хронічний кашель;
• гикавка і захворювання, які мають в клініці такий симптом;
• зміщення стравоходу догори;
• генетична схильність до такого типу захворювань;
• перенесені раніше травми в області черевної порожнини.

Вроджена діафрагмальна грижа стравоходу наразі не має чіткої етіологічної картини. Однак багато клініцистів відзначають, що такий тип патології найчастіше зустрічається у дітей, в анамнезі яких є:

• синдром Марфана;
• плоскостопість.

Дане захворювання часто є наслідком вікових змін – у групі ризику люди, яким виповнилося 50 і більше років.

Захворювання розділяється на кілька видів і підвидів. Класифікація діафрагмальних гриж за характером виникнення і клініко-морфологічними ознаками.

За характером виникнення патологічного процесу ділять на два типи:

• травматичні діафрагмальні грижі;
• нетравматичні.

Останні, в свою чергу, поділяються на такі підвиди:

• невропатичні;
• вроджені;
• грижі природних отворів діафрагми;
• помилкові вроджені.

За клініко-морфологічними ознаками розглядають два типи цього захворювання:

• істинні – є грижовий мішок, часто виходить в черевну порожнину частина стравоходу або петлі кишечника, саме такі форми схильні до обмеження;
• помилкові – мішок не утворюється, випинання більше схильні до верхніх відділів стравоходу.

Встановлення форми і типу перебігу патологічного процесу визначається шляхом діагностичних заходів.

Специфічним клінічним ознакою даного патологічного процесу вважається больовий синдром. Біль виникає:

• при рефлюксі, який в обов’язковому порядку супроводжує діафрагмальну грижу;
• при проникненні частини шлунка в грудну порожнину, оскільки стискаються його нервові закінчення;
• через систематично проявлений рефлюкс стінки стравоходу розтягуються, що призводить до здавлення нервових закінчень;
• через спазми стравоходу.

Характеризується больовий синдром наступним чином:

• тупа, помірна біль – сильні болі при такому захворюванні відзначаються вкрай рідко;
• локалізуються в верхній частині загрудинної області;
• поширюється вздовж стравоходу, іноді віддає в області між лопаток.

Біль виявляється:

• після прийому їжі;
• при здутті живота;
• після кашлю;
• після фізичного навантаження.

Як правило, після відрижки, глибокого вдиху або прийняття вертикального положення біль зникає.

Ознаки діафрагмальної грижі наступні:

• відрижка після вживання їжі;
• діафрагмальна грижа у дітей до року – відрижка під час годування;
• біль у момент проковтування їжі – хворому потрібно часто запивати їжу;
• печія і відрижка;
• печіння в області мови;
• неприємне давляче відчуття в загрудинній області;
• твердша їжа проходить по стравоходу легше, ніж рідка або напіврідка.

Відрижка характеризується наступним чином:

• проявляється відразу після прийому їжі – не має значення, чи було блюдо жирним або пісним;
• під час відрижки в роті присутній кислий, вкрай неприємний запах.

Відрижка при грижі характеризується наступним чином:

• може турбувати хворого вночі – так званий «синдром мокрої подушки»;
• проявляється після прийому їжі, якщо людина відразу приймає вертикальне положення;
• зригування невеликого обсягу вмісту шлунка, але при особливо тяжкому перебігу патології можлива блювота.

Слід зазначити, що в більшості випадків симптоми діафрагмальної грижі виражаються в латентній формі або зовсім відсутні. Навіть якщо і відзначаються деякі з вищевказаних симптомів, це досить часто списується на незначні порушення в роботі шлунково-кишкового тракту, що призводить до запізнілої постановки діагнозу або зовсім до його відсутності.

Оскільки захворювання часто протікає майже без будь-яких клінічних ознак, діагностична програма при діафрагмальній грижі повинна проводитися особливо ретельно.

Діагностика діафрагмальної грижі включає:

• забір крові для загального та біохімічного аналізу;
• рН-метрія;
• ПЛР-тест;
• загальний аналіз сечі;
• загальний аналіз калових мас;
• рентгенографічне дослідження стравоходу з контрастною речовиною;
• езофагоманометрія;
• фіброскопія.

Програма діагностики складається індивідуально, на основі даних, які були зібрані лікарем під час первинного огляду пацієнта, збору особистого й сімейного анамнезу. Останнє важливо, оскільки генетична схильність до патології не виключається. За допомогою УЗД-дослідження можна встановити, чи є діафрагмальна грижа у плода.

За результатами діагностичних заходів лікар зможе точно визначити тип перебігу патологічного процесу, характер можливих ускладнень і тактику лікування.

У більшості випадків лікування є оперативним, особливо якщо йдеться про ущемлену грижу. Консервативні терапевтичні заходи застосовуються, але тільки якщо випинання стравоходу в грудну порожнину мінімальне, а передумов для розвитку ускладнень немає.

Консервативні заходи передбачають наступне:

• дотримання дієти;
• виключення надмірних фізичних навантажень;
• щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• йога;
• мануальна терапія, лікувальний масаж, ЛФК.

Окремо слід сказати про харчування:

• останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за дві години до сну;
• харчування має бути збалансованим – жирне і грубе потрібно виключити, запивати їжу не можна;
• вживати їжу потрібно в спокійній обстановці, неспішно, ретельно пережовуючи.

Якщо консервативне лікування не дає належного результату, проводиться термінова операція. Січуть (якщо почався некроз) або вправляється ділянка стравоходу. Характер операції залежатиме від ступеня тяжкості патології та від того, в якій саме формі протікає аномалія. У післяопераційний період потрібно пройти медикаментозну терапію та дотримуватися дієти.

• Лікування діафрагмальної грижі є лише комплексним, незалежно від того, яка саме тактика терапії буде прописана.
• Розвиване ускладнення часто призводить до діагностування грижі. Ускладнення можуть бути наступними:
• Виключити такі патологічні процеси складно, але можливо: достатньо звертатися до лікаря при поганому самопочутті відразу, а не займатися самолікуванням або ігнорувати симптоми.

Специфічної профілактики щодо цього захворювання немає. Слід дотримуватися загальних рекомендацій щодо здорового способу життя, харчуватися правильно і грамотно. Систематично потрібно проходити медичне обстеження в клініці для своєчасного діагностування захворювання. Самолікування при діафрагмальній грижі строго заборонене.

Діафрагмальна грижа: симптоми і лікування

Є таке захворювання, як діафрагмальна грижа, симптоми та лікування якого будуть описані нижче. При цьому захворюванні відбувається практично випинання шлунка крізь стравохідний отвір в діафрагмі.

Причини даного явища в медицині досі залишаються не до кінця вивченими.

Згідно зі статистикою, трохи менше 10% пацієнтів, що скаржаться на постійне відчуття печії, отримують діагноз «діафрагмальна грижа».

Подібний аномальний стан може спостерігатися як в організмі дорослої людини, так і у зовсім маленьких дітей і навіть новонароджених.

Небезпека даного захворювання полягає в тому, що потрапляючи в порожнину грудної клітки, шлунок, кишечник або стравохід, стискаючи при цьому серце або легені, перешкоджають їх нормальній працездатності. Порушене положення самих органів травлення негативно позначається на їх власній діяльності.

Симптоматика

Клінічна картина патологічного стану при спостереженні діафрагмальної грижі у великої кількості хворих може протікати абсолютно без будь-яких явних симптомів, але також можуть бути і специфічні симптоми діафрагми.

Серед них можна назвати хворобливі відчуття в області грудини або інші ознаки рефлюксу. Наприклад, наявність параезофагеальної грижі проходить, як правило, без ознак.

Але, в той же час, наявність подібної патології, на відміну від грижі стравохідного отвору, може супроводжуватися обмеженням або ускладненою странгуляцією.

Симптомокомплекс даного захворювання буде залежати від того, яке походження має грижа діафрагми, тобто, що є першопричиною її освіти.

У разі, якщо грижа діафрагми має травматичне походження, будуть присутні одні симптоми. Якщо ж причиною стала аномалія вікового розвитку, то відповідно й клінічна картина буде іншою. Симптоматика захворювання залежить і від перебігу хвороби в гострій або хронічній формі.

Так, наприклад, якщо діафрагмальна грижа утворилася швидко і має гостре протікання, то основні симптоми будуть проявлятися у вигляді:

• больових відчуттів у грудній порожнині, що посилюються при кашлі;
• печії, що посилюється в лежачому положенні пацієнта, а також при нахилах тулуба вперед або вниз;
• відрижки кислим вмістом шлунку;
• труднощів у ковтанні;
• нескінченного кашлю;
• труднощів під час дихання;
• здуття живота;
• почастішання серцебиття;
• бурчання в області грудної клітини, а також своєрідного «булькання».

Важливо відзначити, що хронічний перебіг діафрагмальної грижі має дещо інші симптоми. Як правило, вони довгий час не проявляються, а потім перебіг захворювання відбувається у формі гострого перебігу.

Клінічна картина при ущемленій діафрагмальній грижі також має свої індивідуальні прояви:

• сильні болі в одній частині грудей, частіше це ліва частина;
• погіршення апетиту;
• почуття нудоти;
• здуття живота, але в той же час гази не відходять.

Досить часто виявлення та лікування діафрагмальної грижі відбувається абсолютно випадково, оскільки симптоми протікають або в прихованій формі, або мають настільки незначне прояв, що навіть лікарі не здогадуються про наявність у пацієнта патологічного стану.

Нерідко наявність у хворого грижі діафрагми виявляється при діагностичному обстеженні, причиною якого є зовсім інше захворювання. Зазвичай це рентгенологічна або ендоскопічна діагностика шлунка або стравоходу.

Бувають випадки, коли клініку діафрагмальної грижі плутають з симптоматикою порушень серцевого ритму, зокрема це може бути прояв екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії.

Саме з цих причин лікування діафрагмальної грижі не починається вчасно, і захворювання приносить масу незручностей людині.

Яким чином можна лікувати грижу діафрагми? Лікування діафрагмальної грижі призначає лікар. В першу чергу воно залежить від того, де знаходиться грижа і наскільки вона виражена. Існує 2 основні шляхи терапії грижі діафрагми:

• консервативне лікування;
• хірургічне втручання.

Перший шлях лікування застосовується, якщо грижа має відносно невеликі розміри або існують якісь протипоказання до проведення оперативного втручання.

Даному виду допомоги при грижі діафрагми передує дотримання спеціальної дієти з забороною на вживання в їжу копчених продуктів, гострої та кислої їжі. Рекомендується їсти не рідше ніж 5-6 разів на день маленькими порціями.

Усунення почуття печії може сприяти прийом препаратів-антацидів, що повинні бути призначені виключно лікарем. До таких препаратів можна віднести:

• Алмагель;
• Омез;
• фосфалюгель;
• Ранітидин.

Зняти больовий синдром і сприяти купуванню болю можуть спазмолітики, в тому числі Но-шпа чи Дротаверин.

Лікування діафрагмальної грижі хірургічним шляхом передбачає наявність грижі досить великих розмірів, утисків частини стравоходу або шлунка.

Такого роду оперативне втручання полягає у видаленні утворюючогося грижового мішка та подальшій хірургічній пластики. Пластика після видалення грижі полягає в анатомічному відновленні вхідного отвору.

Проведення процедури зводиться до того, що отвір грижі вшивають, тобто значно зменшують у розмірах. Сьогодні існують варіанти проведення пластики, коли на грижове отвір накладається своєрідна латочка, створена із застосуванням інноваційних і безпечних синтетичних матеріалів.

Грижі діафрагми – різновиди та як утворюються

Чисто анатомічно діафрагма є м’язовою одиницею, що відповідає за дихання і є його основою. Якщо в ній з’являється отвір або один з ділянок стає занадто тонким, то органи можуть потрапляти або випинатися в одну з порожнин. Таке випинання носить назву «діафрагмальна грижа».

Підступна грижа діафрагми тим, що органи, які потрапили в порожнину грудей, заважають нормальній роботі серця і легень. Крім того, органи травлення, що потрапили в кільце, можуть бути затиснуті, що викликатиме їх функціональну неспроможність.

Як утворюється грижа?

Перш ніж обговорювати ознаки діафрагмальної грижі, потрібно розібратися з особливостями її виникнення. Діафрагма має в своїй структурі дві складові: сухожильну, що знаходиться в центрі, і м’язову, розташовану по колу. Крізь сухожильну частину проходить порожниста вена до серця, а через м’язову – стравохід.

Обидва отвори є слабкими місцями діафрагменного купола. Наприклад, через стравохідний отвір шлунок і кишечник можуть потрапити в грудну порожнину. Взагалі, стравохід, звичайно ж, має свій зв’язковий апарат, досить серйозний, але у випадках його ослаблення можливі подібні події.

Ще одна особливість будови діафрагми полягає в її поділі на грудину, реберні і поперекову частини. У місцях їх з’єднання виходять незначні за розміром трикутні проміжки, вони також можуть стати воротами, через які грижа діафрагми спокійно пройде.

Різновиди гриж

Існує дві основні різновиди гриж:

• Травматичні, що виникають в результаті різного роду поранень і оперативних втручань.
• Нетравматичні, що з’являються без участі сторонніх чинників.

Діафрагмальні грижі діляться ще на два типи:

1. Грижі бувають істинними, якщо мають у своїй структурі грижовий мішок. Він являє собою плівку брюшинного або плеврального походження, в яку укладені кишечник, шлунок тощо.
2. Грижі можуть бути помилковими, тобто без грижового мішка. Самі органи просто потрапляють у отвори. Найчастіше утворення помилкових гриж схильні початкові відділи стравоходу.

Що стосується виключно нетравматичних гриж, то вони можуть бути:

• Вродженими, тобто являють собою своєрідну патологію розвитку дитини.
• Невропатичними, появу яких зазвичай пов’язано з порушенням нервової регуляції будь-якого ділянки діафрагми, що призводить до його надмірної релаксації та витончення.
• Грижами фізіологічних отворів, про які вже було сказано вище.